משרד הבריאות האגף לכלכלה וביטוח בריאות אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו

Transcription

1 משרד הבריאות האגף לכלכלה וביטוח בריאות אי-שוויון בבריאות וההתמודדות עמו 2010 ירושלים, נובמבר א'' כסלו תשע

2 כתיבה ועריכה: אמה אברבוך, ניר קידר, טוביה חורב האגף לכלכלה וביטוח בריאות משרד הבריאות רח' בן טבאי 2, ירושלים טל : /5846 דואר אלקטרוני: emma.averbuch@moh.health.gov.il 2

3 תודות אנו מודים לכל מי שתרם להצלחת פרסום זה (לפי סדר א"ב): דר' מיכה ברחנא האגף לרישום סרטן, משרד הבריאות גב' פמלה הורוביץ - תחום תכנון סקרים והערכה, משרד הבריאות מר עידן הרשקוביץ - האגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד הבריאות גב' שושי טרויים - האגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד הבריאות דר' דפנה לוינסון האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות דר' חסיה לובצקי אוניברסיטת בן גוריון גב' דיאנה נקמולי-לוי תחום תכנון סקרים והערכה, משרד הבריאות דר' דוד רייר אוניברסיטת בר אילן מר ראובן שטיינר האגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד הבריאות גב' ענת שמש - תחום תכנון סקרים והערכה, משרד הבריאות פרופ' עמיר שמואלי ביה''ס לבריאות הציבור ורפואה קהילתית הדסה גב' אתי תורג'מן - האגף לכלכלה וביטוח בריאות, משרד הבריאות 3

4 תוכן עניינים רשימת לוחות רשימת תרשימים דבר מנכ"ל משרד הבריאות... תקציר הקדמה: התמודדות עם אי-השוויון בבריאות: אחריות לאומית וצו מוסרי פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-השוויון בבריאות העוני ואי-שוויון כלכלי בישראל חסמים כלכליים ברכישת שירותי הבריאות... הפריסה הגיאוגראפית של האוכלוסייה בישראל והשלכותיה על מתן שירותי רפואה... אי-שוויון אזורי ופיתוח שירותי הבריאות... ההרכב החברתי והתרבותי של החברה הישראלית וצרכי בריאותיים מיוחדים... חסמים תרבותיים בשימוש בשירותי הבריאות פרק 2. אי-שוויון בבריאות: תמונת המצב הבדלים בתוחלת חיים פערים חברתיים ואזוריים בתמותה... התאבדויות: קבוצות סיכון עיקריות... פערים בתמותת תינוקות... פערים בתוחלת חיים ובתמותה לפי משתנים חברתיים: עיקר הממצאים... פערים בתחלואה לפי משתנים חברתיים הבדלים בין קבוצות בתחלואה קרדיו-וסקולרית... פערים חברתיים בתחלואה בסוכרת ובאסתמה... תחלואה במחלות ממאירות: הבדלים גיאוגרפיים... תחלואה במחלות ממאירות לפי סוג המחלה וקבוצות אוכלוסייה... תחלואה נפשית... בריאות השן... הבדלים בהערכה עצמית של בריאות... מוגבלות גופנית... פערים בתחלואה לפי משתנים חברתיים: עיקר הממצאים... הבדלים בהתנהגות בריאותית וחשיפה לגורמי סיכון בין קבוצות אוכלוסייה עיסוק בפעילות גופנית... עישון... עודף משקל והשמנה שתיית אלכוהול ושימוש בחומרים פסיכו אקטיביים פערים בהתנהגות בריאותית לפי משתנים חברתיים: עיקר הממצאים... 4

5 פרק 3. אי-שוויון בפריסת שירותי בריאות: תמונת מצב... כוח אדם מועסק במערכת הבריאות כוח אדם במקצועות בריאות בקהילה: היצע וזמינות אי-שוויון אזורי בפיזור מיטות אשפוז אי-שוויון בפריסת שירותי הבריאות: עיקר הממצאים פרק 4. השימוש בשירותי בריאות: זמינות, נגישות וצרכים מיוחדים... שימוש בשירותי רפואה בקרב קבוצות חברתיות שונות... שימוש בשירותי רפואה מונעת... וויתור על טיפולים רפואיים... שימוש בשירותי רפואת שיניים... הנטל הכלכלי של הוצאות על בריאות ותרומתו לאי-השוויון בבריאות הוצאות משקי הבית על בריאות... הוצאה לאומית לבריאות... הוצאה לצמצום אי-שוויון בבריאות האם זה משתלם כלכלית?... הערכה של זמינות השירותים... שימוש בשירותי בריאות: עיקר הממצאים פרק 5. פעילות להתמודדות עם אי-השוויון בבריאות משרד הבריאות... התמודדות קופות החולים עם אי-השוויון בבריאות... שירותי בריאות כללית... מכבי שירותי בריאות... קופת חולים מאוחדת... לאומית שירותי בריאות... רשויות מקומיות... פעילות להתמודדות עם אי-השוויון: עיקר הממצאים פרק 6. סיכום... ביבליוגרפיה... 5

6 רשימת לוחות: לוח לוח.2.7 לוח 1. אוכלוסייה לפי גיל, מחוז ונפה (אלפים) ממוצע שכר ממוצע חודשי ושנתי של שכירים, אחוז השכירים ששכרם אינו גבוה משכר המינימום ובלתי מועסקים לפי מחוז, לוח 3. דיווחו כי רופא אבחן אצלם מחלת לב (אי-פעם), שיעור ל- 100 תושבים... לוח 4. דיווחו כי רופא אבחן אצלם לחץ דם גבוה (אי-פעם), שיעור ל- 100 תושבים... לוח 5. דיווחו כי רופא אבחן אצלם סוכרת או סוכר גבוה בדם (אי-פעם), שיעור ל- 100 תושבים.. לוח 6. בני 20 ומעלה, לפי הערכה עצמית של בריאות ולפי תכונות נבחרות, 2007 (אחוזים)... העריכו את בריאותם נפשית כטובה מאוד או מצוינת,,2003/2004 שיעורים ל- 100 תושבים... לוח 8. דיווחו כי עסקו בפעילות גופנית, שלוש פעמים בשבוע או יותר (ב- 30 הימים שקדמו לראיון), 9. לוח שיעורים ל- 100 תושבים 2003/ דיווחו על עישון של סיגריות כיום, לפחות פעם אחת ביום, שיעור ל- 100 תושבים, /2004 לוח 10. מדד מסת גוף (BMI) של 30 ויותר על פי דווח עצמי של משקל וגובה, שיעור ל- 100 תושבים, 2003/ לוח 11. שיעור שימוש בשנה האחרונה, שתיית אלכוהול, השוואה בין ממצאים סקרים שונים נוער לומד... לוח. 12 שיעור שימוש בשנה האחרונה, שתיית אלכוהול, השוואה בין ממצאים סקרים שונים מבוגרים לוח 13. שיעורי שתיית אלכוהול באחוזים לפי סוגי בתי הספר לוח 14. שיעורי השימוש באלכוהול "בשנה האחרונה" (באחוזים) לפי מקום המגורים... לוח 15. שיעור שימוש בשנה האחרונה, חומרים פסיכו אקטיביים, השוואה בין ממצאי סקרים שונים נוער לומד... לוח. 16 שיעור שימוש בשנה האחרונה, חומרים פסיכו אקטיביים, השוואה בין ממצאי סקרים שונים מבוגרים... לוח 17. שיעור רופאים מועסקים לפי מחוז תעסוקה ממוצע נע תלת-שנתי שיעור ל- 1,000 נפש... לוח 18. שיעור רופאים מועסקים בקהילה לפי מחוז, /2010 לוח 19. ביקורים אצל רופא שיניים, אורתודנט או מומחה לחניכיים (במהלך שנה), שיעורים ל- 100 תושבים... לוח 20. הוצאה לתצרוכת בחמישונים של משקי בית, לפי הכנסה נטו לנפש סטנדרטית לחודש למשק בית,

7 לוח 21. מבוטחים בקופות חולים לפי מאפיינים נבחרים רשימת תרשימים: תרשים 1. תחולת העוני במדינות נבחרות, תרשים 2. שיעור המשפחות העניות בישראל... תרשים 3. מדד אי-שוויון בהכנסות (מדד ג'ני) במדינות נבחרות, תרשים 4. אחוז בלתי מועסקים לפי מחוז, תרשים 5. אוכלוסיית ישראל לפי דת, תרשים 6. אוכלוסיית ישראל לפי יבשת לידה, תרשים 7. תוחלת חיים בלידה לפי נפות, תרשים 8. תוחלת חיים בלידה לפי קבוצות אוכלוסייה ומגדר, תרשים 9. שיעורי תמותה מתוקננים לפי מדד חברתי-כלכלי (יישובים עם 10,000 תושבים ויותר), תרשים 10. שיעור תמותה מתוקנן ממחלות לב, לפי נפה בני +40, ממוצע תרשים 11. שיעורי תמותה מתוקננים ל- 1,000 של יהודים ואחרים בני +, 45 לפי מין ויבשת לידה, ממוצע תרשים 14. אחוז ההתאבדויות של העולים מכלל ההתאבדויות... תרשים 15. תמותת תינוקות לפי מחוז, 1995/ תרשים 16. מגמות בשיעור תמותת תינוקות לאלף לידות חי, תרשים 17. פער יחסי ואבסולוטי בשיעור תמותת תינוקות בין מגזר יהודי וערבי, תרשים 18. שיעור תמותת תינוקות לפי סיבות נבחרות ודת, ממוצע תרשים 19. אחוז חולי הסוכרת לפי גיל ופטור מביטוח לאומי, תרשים 20. שכיחות סוכרת בקרב עולי אתיופיה כפונקציה של משך השהות בישראל... תרשים 21. אחוז חולי אסתמה לפי גיל ופטור מביטוח לאומי, תרשים 22. מוגבלים לפי מאפיינים שונים... תרשים 23. שיעור רופאים מועסקים לפי מחוז תעסוקה ממוצע נע תלת-שנתי שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 24. שיעור אחיות מוסמכות ומעשיות מועסקות ל- 1,000 נפש... תרשים 25. שיעור מועסקים במקצועות עזר רפואיים ל- 1,000 נפש... תרשים 26. רופאים שיניים מועסקים ל- 1,000 נפש... 7

8 תרשים 27. שיעור רופאים מועסקים בקהילה לפי נפה, שיעור ל- 1,000 נפש תרשים 28. שיעורי רופאים ו FTE- ל- 10,000 מבוטחים לפי מחוז תרשים 29. שיעורי של רופאים ראשוניים ומקצועיים אחרים ל- 10,000 מבוטחים לפי מחוז תרשים 30. רופאים מומחים ומסיימי תואר בישראל לפי מחוזות (אחוזים)... תרשים 31. שיעור מיטות לאשפוז כללי 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 32. אחוז שינוי בשיעור המיטות לאשפוז כללי, 2000/ תרשים 33. אוכלוסייה במחוזות 1998/2008, אלפים... תרשים 34. אחוז גידול אוכלוסייה במחוזות 1998/ תרשים בגיל בגיל.35 שיעור המיטות באגף הילדים לפי מחוזות,1998/2008 שיעור ל- 1,000 ילדים תרשים 36. שיעור המיטות באגף הפנימי לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 בני תרשים 37. שיעור המיטות לטיפול נמרץ לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 38. שיעור המיטות לטיפול נמרץ ילדים לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 ילדים תרשים 39. עמדות לרפואה דחופה לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 40. עמדות ניתוח לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 41. עמדות טיפול לאחר הרדמה לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נפש... תרשים 42. עמדות לידה לפי מחוזות 1998/2008, שיעור ל- 1,000 נשים בגיל תרשים 43. נשים עם לפחות ממוגרפיה אחת בשנתיים האחרונות לפי גיל ומצב חברתי-כלכלי, תרשים 44. שיעור המאובחנים במחלות ממאירות בשלבים הראשונים לפי נפה, תרשים 45. וויתור על תרופות וטיפולי שיניים לפי הכנסה כוללת של משק הבית, תרשים 46. הוצאה של משק הבית על בריאות, תרשים 47. מקורות מימון של ההוצאה הלאומית לבריאות, אחוזים, תרשים 48. מגמת ממוצעי ציוני איכות רפואית הפרש בין עשירון עליון לתחתון... 8

9 דבר מנכ"ל משרד הבריאות אי השוויון בבריאות נובע במידה רבה מהפערים החברתיים-כלכליים הקיימים בחברה. מערכת הבריאות נמצאת למעשה במצב בו מחד היא צריכה להתמודד עם התוצאות הבריאותיות של פערים אלה ומאידך, לפעול באופן שלא יתרום להרחבתם של הפערים הקיימים ואף להביא לצמצומם, במונחים של בריאות ונגישות לשירותי בריאות. צמצום אי השוויון החברתי-כלכלי בישראל אינו רק בבחינת צו מוסרי, הוא חיוני לכינונה של חברה מלוכדת וחזקה, המסוגלת לעמוד, כגוף אחד, מול האתגרים בפניהם ניצבת המדינה. משרד הבריאות רואה בקידום השוויון בבריאות יעד חשוב ומרכזי בפעילותו. החלטה זו התקבלה במסגרת תהליך של תכנון אסטרטגי שבוצע במשרד ושבמסגרתו נבחר מספר מצומצם של יעדים, בהם יתמקד המשרד ואשר יכתיבו את סדרי העדיפויות ואת תוכניות העבודה שלו, בשנים הקרובות. הפרסום הנוכחי נועד להציג את תמונת המצב בתחום הפערים בבריאות, בראייה רחבה ככל הניתן, על בסיס המידע הקיים כיום. נעשתה עבודה מקיפה של איסוף המידע ועיבודו למארג שיאפשר הבנה טובה יותר של תמונת אי השוויון הקיים כיום במערכת הבריאות. עם זאת, אנו ערים למגבלות המידע הקיים כיום. אלה נובעות בעיקר מ- 3 גורמים: אי קיומו של הליך ניטור שוטף דבר שגורם לכך שמידע בתחום מסוים לא עודכן זה מספר שנים; חוסר אחידות בהגדרות ומתודולוגיות של מחקרים, גורם לכך שלא ניתן להשוות ביניהם או לעקוב אחר מגמות לאורך זמן; חוסר נגישות למידע דמוגרפי שמגביל את היכולת לעבד את המידע באופן שישקף תמונת מצב מדויקת בקרב אוכלוסיות יעד. אנו מתכוונים לפעול לשינוי משמעותי בתשתיות הידע הקיים כיום במערכת הבריאות, שיאפשר תכנון מושכל המתבסס על נתונים שקופים ומדויקים ככל הניתן. באופן אני מודה לצוות האגף לכלכלה וביטוח בריאות על העבודה הנוכחית, בה רואה אני נדבך ראשון בהקמת תשתית הידע רחב ככל הניתן אודות פערים ומוקדי אי שוויון במערכת הבריאות פעילות לצמצום אי-השוויון בבריאות צריכה להוות חלק מהפעילות של כל ארגון בריאות בישראל. בהזדמנות זו קורא אני לשותפינו במערכת הבריאות קופות החולים, בתי החולים וארגונים רבים נוספים, שחלקם, כפי שמשתקף בחוברת זו, פועלים כבר לקידום השוויון, במסגרת התקציבית הנתונה, להמשיך ולהעמיק את פעילותם בקרב קהלי יעד באופן שיקדם את השוויון במערכת הבריאות, לרווחתם של כלל תושבי ישראל. ד"ר רוני גמזו המנהל הכללי 9

10 10

11 תקציר תקציר דוח זה הינו הראשון מתוך סדרה מתוכננת של דוחות שנתיים, המוקדשים לנושא הפערים בבריאות בישראל. הדוח נערך באגף לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, ומטרתו היא להעמיד לרשות הנהלת משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים, בתי החולים, שותפים אחרים ולציבור הרחב תמונת מצב תקופתית אודות מוקדים עיקריים של אי-שוויון במדדי הבריאות ובפריסת תשתיות שירותי הבריאות הקיימים כיום בישראל. הפערים בבריאות מוצגים על רקע אי-שוויון חברתי-כלכלי ואזורי המאפיין את החברה הישראלית, ותוך התייחסות למרקם התרבותי הייחודי שלה. כמו כן, כולל הדוח סקירה תמציתית אודות הפעילות של משרד הבריאות, קופות החולים ורשויות מקומיות בתחום התמודדות עם אי-השוויון בבריאות. הדוח מתבסס על מבחר נתונים סטטיסטיים, אפידמיולוגים ומחקריים שפורסמו בישראל בשנים האחרונות ומקיף מגוון תחומים בהם נצפים פערים במצב הבריאות ובתשתיות שירותי הרפואה במדינה. הממצאים המוצגים בדוח מצביעים הן על הצורך בחיזוק תשתיות שירותי הבריאות באזורי הפריפריה הגיאוגרפית, והן על הצורך בביצוע פעילות רוחבית, לקידום בריאותם של תושבים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך, וכן קבוצות אוכלוסייה בעלות מאפיינים תרבותיים מיוחדים. ממצאים עיקריים פערים בבריאות לפי מאפיינים חברתיים ותרבותיים בישראל השכלה: בין קבוצות אוכלוסייה בישראל קיימים פערים ניכרים בתמותה לפי השכלה. לאורך שני העשורים האחרונים ניכרת הרחבת הפער בתמותה ממחלות לב וכלי דם לפי השכלה, ובמיוחד בקרב נשים יהודיות: בתקופה זו גדל סיכון נשים בעלות השכלה נמוכה למות ביחס לנשים בעלות השכלה גבוהה מפי 2 ליותר מפי 5. הנתונים מעידים על מהפך בהשפעת ההשכלה על תמותה מסרטן שד. ההשכלה הנמוכה הפכה מגורם מגן לגורם סיכון לתמותה. בתחום התחלואה, בעלי השכלה נמוכה מדווחים יותר על הימצאות של סוכרת ועל השכיחות גבוהה יותר של הפרעות נפשיות. בעלי השכלה נמוכה סובלים יותר ממוגבלות פיזית: בקרב בעלי השכלה של 13 שנות לימוד ויותר אחוז המוגבלים מסתכם ב- 12%, זאת לעומת 18% בקרב בעלי השכלה תיכונית ו- 40% בין אלה שסיימו עד 9 שנות לימוד. הנתונים מצביעים על פער משמעותי בהערכה עצמית לפי השכלה. בעלי תעודה אקדמית מדווחים פי 5 על בריאות טובה מאוד ביחס לאלה שלא למדו. קיימת התאמה בין רמת ההשכלה לבין התנהגות מסכנת בריאות: עם העלייה בשנות לימוד עולה בהתמדה שיעור העוסקים בפעילות גופנית, ויורד שיעור המעשנים. לעומת זאת, עלייה בשנות ההשכלה מעלה בשיעור ניכר את רמת צריכת האלכוהול. 11

12 ש'' ש'' ח'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו הכנסה: ככל שרמה חברתית-כלכלית של היישוב גבוהה יותר, כך יורדים שיעורי התמותה הכללית באוכלוסייה. קבוצות אוכלוסייה בעלות מעמד חברתי-כלכלי נמוך מאופיינות בתחלואה גבוהה יותר בסוכרת ואסטמה. ההבדל המשמעותי נרשם בגילאים הצעירים. בעלי הכנסה נמוכה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח הפרעות נפשיות חמורות. קיימים הבדלים ניכרים בתחלואה דנטאלית לפי רמת ההכנסה. מיעוטי הכנסה סובלים יותר מתחלואה דנטאלית. מצבם של הקשישים בקרבם קשה במיוחד: רוב מוחלט של הקשישים העניים מדווחים על הימצאות בפה של שיניים תותבות לפחות בלסת אחת. הערכה עצמית של בריאות גבוהה יחסית בקרב בעלי הכנסה גבוהה: יותר ממחצית בעלי הכנסה לנפש 4,001 ומעלה דיווחו על בריאות טובה מאוד, זאת לעומת כשליש בקרב בעלי הכנסה נמוכה מתחת ל- 2,000 ש. קיים מתאם חיובי בין שיעורי השתייה לבין הכנסה: ככל שהכנסה גבוהה יותר, כך שיעורי השתייה גבוהים יותר. קיימת חפיפה בין רמה חברתית-כלכלית של היישוב לבין שיעור בעלי מוגבלות. ביישובים מכלל (24%) המוגבלים מהווים כרבע במדד חברתי-כלכלי) 1-3 (רמות עניים יותר התושבים. אזור מגורים: בין האזורים השונים במדינה קיימים הבדלים ניכרים בתוחלת חיים. תוחלת החיים הגבוהה ביותר נצפתה במחוז ירושלים והמרכז, והנמוכה ביותר במחוז הצפון והדרום. ברמה יישובית הפער בתוחלת חיים מגיע לכ- 8 שנות חיים. הישובים בהם נמצאה תוחלת חיים נמוכה יחסית, שייכים למעמד חברתי-כלכלי נמוך יותר ונמצאים לרוב באזורי פריפריה. שיעורי תמותה כללית גבוהים יותר נמצאו באזורי דרום, צפון וחיפה. שיעורים גבוהים יותר מאפיינים ישובים ערביים, אך גם ישובים יהודיים ברמה חברתית-כלכלית נמוכה. בנפות צפת, חדרה, כנרת, עכו ויזרעאל נצפו שיעורי תמותה ממחלות לב גבוהים יחסית ביחס לממוצע הארצי. שיעורי תמותה משאתות ממאירות גבוהים יותר מהשיעור הארצי נמצאו בנפות אשקלון וחיפה ובמידה קטנה יותר בנפת תל אביב ונפת באר שבע. שיעורים נמוכים ביותר נמצאו בנפות ירושלים ויו. בנוגע לשיעורי התאבדות, השיעור הגבוה לגברים יהודים ואחרים נרשם במחוזות חיפה, והנמוך במחוזות ירושלים ויו. בנפות השרון, חדרה, חיפה, יזרעאל ובאר שבע, נרשם שיעור גבוה בהשוואה לשאר הנפות. ביישובים עירוניים שיעור התאבדויות גבוה בהשוואה לישובים כפריים. בעשור האחרון חלה ירידה משמעותית בתמותת תינוקות בכל המחוזות, כאשר השינוי המשמעותי ביותר נצפה במחוזות חיפה, צפון וירושלים. תושבי הדרום מדווחים יותר על הימצאות מחלת לב ועל לחץ דם גבוה לעומת התושבים באזורים אחרים. תושבי הצפון המבוגרים מדווחים יותר מתושבי אזורים אחרים על הימצאות מחלת הסוכרת. שיעורי תחלואה במחלות ממאירות בנפת חיפה ממשיכים להיות גבוהים ויציבים במשך העשור האחרון. מספר החולים בפועל גבוה ב- 23%-22% ממספר החולים הצפוי באותה אוכלוסיה. בנפת תל אביב קיימת עלייה מתמדת בשיעורי תחלואה מאז 1997, כאשר עודף הסיכון הגיע מ- 12% ל- 20% בשנת

13 תקציר נמצא מתאם בין רמת העיור לבין התחלואה במחלות ממאירות: בנפות עם רמת עיור גבוהה יותר, נצפו שיעורי תחלואה גבוהים יחסית. תושבי הדרום מדווחים פחות מתושבי אזורים אחרים על הערכה עצמית של בריאות נפשית טובה, ואילו אלה המתגוררים בירושלים מתאפיינים בהערכה גבוה של בריאותם הנפשית ביחס לשאר האזורים. שיעורי גברים מעשנים גבוהים ביותר נרשמו במחוזות הצפון והדרום, ונשים מעשנות במחוזות תל אביב והדרום. הפילוח לפי אזורים גיאוגרפיים מראה עודף השמנה בגברים תושבי צפון ונשים תושבות מחוז חיפה. שיעורים גבוהים של שימוש באלכוהול נצפו בערים הגדולות ובמרכז הארץ הן בבני נוער והן במבוגרים. בקרב בני הנוער שיעורי השתייה הגבוהים ביותר דווחו על ידי אלה המתגוררים בחיפה, ירושלים והערים הגדולות, ואילו בקרב מבוגרים השיעורים הגבוהים נרשמו בתל אביב, נתניה וכן ישובים יהודיים עם פחות מ- 2,000 תושבים. תעסוקה: אלה שאינם בכוח העבודה האזרחי מדווחים על שיעורים גבוהים יותר של מחלות לב ולחץ דם גבוה. הדבר נכון גם לגבי סוכרת, כאשר אלה שאינם שייכים לכוח העבודה מדווחים כמעט פי 3 על הימצאות המחלה. בלתי מועסקים מדווחים פחות על בריאות נפשית טובה ממועסקים, ובין אלה הלא שייכים לכוח העבודה האזרחי, שיעור המדווחים על בריאות נפשית טובה הוא נמוך במיוחד. קיימים פערים משמעותיים בהערכה עצמית של הבריאות בין מועסקים במקצועות שונים. פועלים בלתי מקצועיים ומקצועיים, פקידים ונותני שירותים מדווחים יותר על בריאות גרועה מאשר קבוצות אקדמאים ומנהלים. בלתי מועסקים מדווחים על עישון יותר ממועסקים. פער משמעותי (פי 2) נמצא בעודף משקל בין נשים ששייכות לכוח עבודה אזרחי לבין אלה שאינן שייכות, לטובת הנשים העובדות. קבוצת אוכלוסייה: הנתונים מצביעים על תוחלת חיים גבוהה יותר בקרב יהודים ואחרים בהשוואה לערבים, אולם שתי הקבוצות מאופיינות בעלייה מתמדת במדד זה לאורך שנים. באוכלוסייה הערבית נרשמו שיעורי תמותה ממחלות לב גבוהים יותר לעומת היהודים. כמו כן בקרב הערבים נרשמו שיעורים גבוהים יותר של תמותה מסוכרת ומסיבות חיצוניות. שיעור התאבדויות בקרב ערבים נמוך בהשוואה ליהודים ואחרים. השיעור הגבוה ביותר בקרב הערבים הוא בגילאי 15-24, לעומת קבוצת גיל 75+ בקרב היהודים. הפער האבסולוטי בתמותת תינוקות בין המגזר היהודי והערבי הצטמצם בצורה משמעותית לארוך העשורים האחרונים, אולם הפער היחסי נשמר. למומים מולדים ולסיבות סב לידתיות תרומה משמעותית להבדל בתמותה בין שני המגזרים. מחלות לב וכלי דם שכיחות יותר בקרב היהודים, אולם בתקנון לגיל שיעור התחלואה בקרב גברים ערביים גבוה יותר מזה של יהודים. בקרב נשים לא נמצא הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות. יהודים בגילאים מבוגרים סובלים יותר מלחץ דם גבוה, ואילו בקרב ערבים השיעורים הגבוהים יותר מדווחים בגילאים צעירים. 13

14 ל'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו שיעורי התחלואה בסרטן גבוהים יותר בקרב יהודים, אך יציבים יחסית לאורך שני העשורים האחרונים. לעומת זאת, שיעורי התחלואה בקרב הערבים נמצאים בעלייה מתמדת מאז תחילת שנות התשעים, אם כי עדיין שיעור החולים נמוך מזה של יהודים. הסיכון לחלות במחלה ממאירה גבוה משמעותית בקרב היהודים, לעומת הערבים. בקרב גברים ערביים שיעורים מתוקננים של סוכרת גבוהים פי 1.6 מאשר ביהודים, ובקרב הנשים נמצא שיעור גבוה פי 1.9 בערביות לעומת יהודיות. שיעור המוגבלים באוכלוסייה הערבית גבוה יותר מאשר באוכלוסייה היהודית. שיעור העוסקים בפעילות גופנית נמוך משמעותית במגזר הערבי לעומת היהודי: 16.9% מגברים ערביים דיווחו על פעילות גופנית לעומת 33.3% בקרב גברים יהודיים. בנשים השיעורים התואמים הם 12.6% לעומת 27.6%. אחוז המעשנים באוכלוסייה הערבית גבוה יותר בקרב הגברים (48.8% לעומת 27.9%) ונמוך יותר בקרב נשים (5.2% לעומת 16.6%). אחוז המעשנים "הכבדים" (מעל 20 סיגריות ביום) גבוה פי שניים בקרב גברים ערביים. שיעור בעלי השמנה במגזר הערבי BMI) של 30 ויותר) גבוה יותר בשני המינים מאשר באוכלוסייה היהודית. שיעורי שתיית אלכוהול של בני הנוער במגזר היהודי עולים על שיעורי שתייה בקרב בני הנוער במגזר הערבי. מוצא (כולל עולי ברה''מ לשעבר ועולי אתיופיה): בקרב היהודים, שיעורי תמותה מתקוננים גבוהים יחסית בהשוואה לקבוצות אחרות נמצאו בקרב יוצאי אפריקה, אולם עודף סיכון זה נעלם לאחר ניכוי השפעות של מעמד חברתי-כלכלי. בקרב עולי ברה''מ נמצא עודף סיכון לתמותה ממחלות ממאירות, ובמיוחד של סרטן הקיבה (פי 2, בשני המינים). התחלואה בסרטן המעי הגס והחלחולת באוכלוסייה זו גבוהה במיוחד: הנתונים מצביעים על עודף תחלואה של 33% בקרב הגברים ושל 28% בקרב הנשים ביחס לעולים הוותיקים. תמותה מסיבות חיצוניות גבוהה משמעותית בקרב עולי ברה''מ ביחס לאוכלוסייה היהודית הוותיקה. ילידי ישראל נמצאים בעודף תחלואה במלנומה ממאירה לעומת ילידי חו נכון גם לגברים וגם לנשים.. ממצא זה יוצאי אירופה-אמריקה נמצאים בעודף סיכון משמעותי למחלות לב, וזאת בעיקר בשל התחלואה הגבוהה בקרב עולי ברה''מ לשעבר. עודף התחלואה מדווח על ידי העולים בכל קבוצות גיל. העולים מהווים קבוצת סיכון משמעותית להתאבדות. שליש מכלל ההתאבדויות בישראל מבוצעים על ידי עולי ברה''מ ועל ידי עולי אתיופיה שעלו משנות השמונים. אצל ילידי אתיופיה שיעור התאבדויות הינו גבוה מאוד ביחס לאוכלוסייה הוותיקה ובמיוחד בגילאים הצעירים: בקרב בני הסיכוי היחסי להתאבד בקרבם גבוה פי עולי אתיופיה נמצאים בסיכון גבוה מאוד לתחלואה בסוכרת ביחס לקבוצות אוכלוסייה אחרות, כאשר הנתונים מצביעים על עלייה תלולה בהימצאות המחלה עם עלייה בזמן שהייה בארץ. גם יוצאי אסיה ועולי ברה''מ לשעבר מתאפיינים בשיעורים גבוהים יחסית של סוכרת. עולי ברה''מ מדווחים יותר על מצוקה נפשית ביחס לוותיקים, והערכת הבריאות העצמית שלהם נמוכה משמעותית ביחס לוותיקים. יוצאי אסיה-אפריקה מדווחים על שיעורי מוגבלות גבוהים ביותר (31%), זאת לעומת ילידי ישראל, בעלי שיעור המוגבלות הנמוך ביותר (11%). 14

15 מ'' תקציר יוצאי אירופה-אמריקה מדווחים על שיעור גבוה יותר של העיסוק בפעילות גופנית, ואילו ילידי אפריקה על נמוך ביותר. שיעורי עישון גבוהים ביותר מדווחים על ידי גברים ילידי ברה אפריקה (26.6%). בני נוער עולים נמצאים בסיכון גבוה יותר לשימוש בסמים. (44.5%), ונשים ילידות דתיות: שיעור גבוה מאוד של נשים חרדיות מאובחן בסרטן שד בשלב מאוחר של המחלה, לעומת נשים הלא חרדיות. הנשים החרדיות מדווחות גם יותר מנשים אחרות על הימצאות סוכרת, השמנה ואנמיה. קבוצה זו מאופיינות בשיעור נמוך יותר של ביצוע בדיקות ממוגרפיה ובדיקות מניעה אחרות. בתחום הפעילות הגופנית, נשים חרדיות מדווחות על שיעורים דומים לאלה של נשים חילוניות, לעומת זאת, נשים המגדירות את עצמן כדתיות מאופיינות בשיעור נמוך משמעותית של הפעילות ביחס לקבוצות אחרות. גברים חרדים ודתיים מדווחים פחות מגברים מסורתיים וחילוניים על פעילות גופנית. באוכלוסייה הערבית שיעור העוסקים בפעילות גופנית משתנה משמעותית עם רמת הדתיות, כאשר אוכלוסייה חילונית, ובעיקר הנשים, מדווחת על שיעורי עיסוק גבוהים יותר. שיעורי השמנה בקרב גברים חרדים גבוה מעט ביחס לקבוצות דתיות אחרות, ואילו בקרב הנשים, השיעור הגבוה ביותר של השמנה נצפה בקרב נשים מסורתיות-דתיות. באוכלוסייה החילונית קיים עודף סיכוי לשימוש בסמים לא חוקיים, ביחס לאוכלוסייה הלא חילונית. אי-שוויון בפריסת שירותי הבריאות כוח אדם מועסק במערכת הבריאות: הנתונים מראים, כי שיעור הרופאים המועסקים במחוזות הצפון והדרום לאלף נפש הם הנמוכים במדינה, וכי מצב זה לא השתנה מאז אמצע שנות התשעים. בשנים האחרונות חלה ירידה נוספת בשיעור הרופאים. שיעורי אחיות מוסמכות ומעשיות, רופאי שיניים, שיעורי מועסקים במקצועות עזר, נמוכים באזורי הצפון והדרום ביחס לשאר אזורי המדינה. הנתונים מצביעים גם על החמרת המצב בכוח אדם במחוז ירושלים, בו נצפתה הירידה התלולה ביותר במספר הרופאים בעשור האחרון ) מ- 4.3 ל- 2.6 ל- 1,000 נפש). שיעור גבוה ביותר של רופאים מועסקים בקהילה נרשם בנפות חיפה, תל אביב ורמלה, והנמוך ביותר במחוז יו''ש והצפון. מחוזות תל אביב והמרכז של המדינה מתאפיינים באחוז גבוה יותר של רופאים שסיימו תואר בישראל, אחוז נמוך של רופאים עולים, ואחוז גבוה של מומחים. קיים שוני משמעותי בזמינות רופאים בקהילה, ובמיוחד ברפואה שניונית בין היישובים. ערים עשירות מתאפיינות בשיעורי תמותה נמוכים יותר, בתחרות רבה יותר בין הקופות, ובזמינות גבוהה יותר של רופאים, במיוחד ברפואה שניונית. 15

16 אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו אי-שוויון אזורי בפיזור מיטות אשפוז שיעור המיטות לאשפוז כללי במחוזות הצפון והדרום נמוך משמעותית בהשוואה לשאר המחוזות. תמונה זו לא השתנתה מאז סוף שנות התשעים. בחינת נתוני מיטות אשפוז לפי נפות מגלה הבדלים ניכרים בקצב ירידה של שיעור המיטות לאורך זמן. בנפות צפת, ירושלים, רמלה ופתח תקווה נרשמה מאז שנת אלפיים ירידה משמעותית ביותר בשיעור מיטות כלליות. אזורי הצפון והדרום מתאפיינים בשיעורי מיטות נמוכים באגף הפנימי, אגף הילדים, טיפול נמרץ וטיפול נמרץ ילדים. הנתונים מעידים על החמרת המצב בשיעור המיטות במחוזות ירושלים והמרכז. באגף טיפול נמרץ כללי נצפתה ירידה במחוז ירושלים, הצפון והדרום. מחוז תל אביב הוא היחידי, בו נצפתה עלייה בשיעור מיטות אשפוז בכל האגפים שנבדקו. הפערים בין האזורים מתקיימים גם באגפי אשפוז אחרים, כולל פסיכיאטריה, מחלות ממושכות ושיקום. בשיקום, למשל, רוב המיטות נמצאות במחוזות תל אביב והמרכז, ואילו בצפון ובדרום השיעור הוא נמוך מאוד. המצב בעמדות לסוגיהן בבתי חולים דומה לזה הנצפה במיטות אשפוז. אזורי הדרום והצפון מתאפיינים בשיעורי עמדות נמוכים יותר. בעמדות הלידה נצפתה ירידה בכל המחוזות, להוציא מחוז תל אביב, כאשר הירידה המשמעותית התרחשה במחוז ירושלים. שיעור עמדות טיפול לאחר הרדמה נמוך מאוד באזור הדרום יחסית לשאר האזורים. במחוז הזה גם חלה ירידה נוספת ומשמעותית בתקופת המדידה. שימוש בשירותי רפואה בקרב קבוצות חברתיות שונות השימוש בשירותי בריאות מושפע מהבדלים תרבותיים, מעמד חברתי-כלכלי ומאזור המגורים של המבוטחים. עולים, נשים חרדיות ונשים ערביות זוהו כקבוצות בעלי שיעורי שימוש נמוכים יותר בשירותי הבריאות. קשישים חווים בעיות בצריכת השירותים בשל קשיי ניידות וצורך בביקורים תקופים. בעלי הכנסה נמוכה משתמשים פחות בשירותי רפואת שיניים. בעלי הכנסה נמוכה וחולים כרוניים מוותרים יותר על טיפולים רפואיים. ברפואה מונעת נמצא תת-שימוש בשירותי מניעה בקרב נשים חרדיות, נשים ערביות ונשים בעלות השכלה והכנסה נמוכה. קיימים הבדלים אזוריים בשיעור אבחון מוקדם של המחלות. שיעור המאובחנים בשלבים הראשונים בסרטן השד גבוה יחסית בנפת באר שבע, תל אביב, רחובות, ונמוך יחסית בנפות עכו, צפת ויזרעאל. נמצאו הבדלים בהיענות לטיפול רפואי וטיפול עצמי במחלות בקרב יהודים לעומת ערבים ועולים לעומת וותיקים. הערכה של זמינות שירותי הבריאות נתוני הסקרים מלמדים, כי זמן המתנה לביקור אצל רופא מפריע יותר לצעירים, מאשר למבוגרים, וליהודים מאשר לערבים. למחצית מהפונים לחדר מיון מפריע זמן ההמתנה. בעלי הכנסה נמוכה וקשישים מדווחים על הקושי גדול לקבל טיפול רפואי, כאשר נזקקו לו, ביחס לאוכלוסייה הכללית. דוברי ערבית מדווחים יותר על קושי בקבלת הפנייה או התחייבות. הוצאות לבריאות ההוצאה לבריאות של משק בית מהחמישון העליון גבוהה פי 3 מאשר של משק בית מהחמישון התחתון. בעלי רמת הכנסה נמוכה מוציאים יותר על ריפוי שיניים ותרופות, ואילו הוצאתם לביטוחי בריאות, שירותי בריאות ומכשירי ראיה קטנה יותר באופן משמעותי, ביחס למשקי בית בחמישון העליון. 16

17 תקציר קיימת עלייה מתמדת במימון הפרטי של שירותי הבריאות, דבר המחזק את הקשר בין הכנסתו של הפרט לאפשרותו לצרוך תרופות ושירותי בריאות חיוניים. פעילות להתמודדות עם אי-השוויון פעילות במשרד הבריאות אי-השוויון בבריאות מושפע מהריבוד הקיים בחברה הישראלית והפערים החברתיים- כלכליים המאפיינים אותה. משרד הבריאות מודע לאי-השוויון בבריאות והכריז על מחויבותו לטיפול בנושא זה במסגרת יעדי המשרד לשנים הקרובות. המשרד רואה את עצמו כגורם מוביל בעיצוב וקביעת מדיניות בתחום התמודדות עם אי-השוויון בבריאות ודוגל בשיתוף פעולה ומעורבות אקטיבית מצד כלל הגורמים הממשלתיים והציבוריים הרלוונטיים כדרך לצמצום פערים בבריאות. משרד הבריאות קיבל ומימש מספר החלטות בעלי משמעות לצמצום הפערים בתחום תשתיות. הוא פועל להקטנה/ביטול השתתפויות עצמיות, ומקדם הכללת רפואת שיניים לילדים בסל הממלכתי, מקדם את נושא הגישור התרבותי והלשוני ועוד. כמו כן, הוקמה במשרד יחידה להתמודדות עם אי-השוויון בבריאות, במסגרת האגף לכלכלה וביטוח בריאות. המשרד מפעיל מגוון תוכניות לקידום בריאות, באמצעות לשכות בריאות, חלקן מכוונות לאוכלוסיות במעמד סוציו-אקונומי נמוך, מיעוטים, עולים, קשישים וכן קבוצות אוכלוסייה חלשות אחרות. פעילות של קופות חולים קיימים הבדלים משמעותיים בין קופות החולים בהרכב המבוטחים מבחינת גיל, מצב חברתי-כלכלי, קבוצת אוכלוסייה, נוכחות באזורי מדינה פריפריאליים, סוג היישובים בהם ניתן השירות, ומשתנים אחרים. בפני כל קופה עומד אתגר מיוחד בתחום צמצום הפערים בבריאות והנגשת השירותים לכלל חבריה. הקופות פועלות רבות לקידום בריאותן של האוכלוסיות החלשות, כאשר חלק מהקופות הפכו את נושא קידום שוויוניות בבריאות לאחד ממוקדי ההשקעה החשובים בפעילותן בקהילה. שתי קופות חולים, כללית ומכבי, החלו ביישום תוכניות רב-שנתית לצמצום פערים בבריאות, תוך הפיכת הנושא לרכיב מרכזי באסטרטגיה הארגונית לשנים הקרובות. בתוך כך, בנו הקופות תוכניות ייעודיות למתן מענה לאוכלוסיות ממוקדות, כגון קשישים, עולים, בני מגזר הערבי, תושבי פריפריה גיאוגרפית וחברתית וכד'. התוכניות האסטרטגיות של הקופות שונות ביניהן במבחר כלים ובהדגשים בפעילות להתמודדות עם אי-השוויון. בדוח מובאים דיווחים של הקופות על הצעדים שננקטו במסגרת התוכניות ועל הצלחות במימוש היעדים שהוצבו במסגרתן. לעומת כללית ומכבי, על ידי קופות החולים מאוחדת ולאומית מדווחות על פעילות להתמודדות עם אי-השוויון שלא במסגרת תוכנית אסטרטגיות ייעודית. כגון, באמצעות שיפור בפריסת השירותים או תוכניות התערבות בקרב אוכלוסיות מסוימות. פעילות ברשויות מקומיות מאז 1990 בישראל פועלת רשת "ערים בריאות", המצהירה כאחת ממטרותיה העיקריות קידום בריאות וצמצום הפערים ברמה העירונית. נכון לשנת 2010 רשת ערים בריאות בישראל מאגדת 45 רשויות מקומיות ו- 5 מועצות אזוריות, אשר כוללת כמחצית מאוכלוסיית ישראל. יחד עם זאת, יישובים רבים אינם פעילים בתחום הבריאות. בדוח מובאים דוגמאות של שתי ערים, הרצליה ובית שמש, השונות מבחינת מעמד חברתי- כלכלי, הפעילות בתחום קידום בריאות, תוך התחשבות בצרכים מיוחדים של קבוצות שונות מקרב תושבי העיר. 17

18 צ( אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו הקדמה: התמודדות עם אי-השוויון בבריאות: אחריות לאומית וצו מוסרי דוח זה הינו הראשון מתוך סדרה מתוכננת של דוחות שנתיים, שיוקדשו לנושא הפערים בבריאות בישראל. הדוח נערך ביחידה להתמודדות עם אי-השוויון באגף לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, ומטרתו היא להעמיד לרשות הנהלת משרד הבריאות, הנהלות קופות החולים, בתי החולים, שותפים אחרים ולציבור הרחב תמונת מצב תקופתית אודות מוקדים עיקריים של אי- 1 שוויון הקיימים כיום בישראל, הן בכל הקשור למדדי תחלואה ותמותה והן בפריסת תשתיות שירותי הבריאות. הפערים בבריאות מוצגים על רקע אי-שוויון חברתי-כלכלי ואזורי המאפיין את החברה הישראלית, ותוך התייחסות למרקם התרבותי הייחודי שלה. כמו כן, כולל הדוח סקירה תמציתית אודות הפעילות של משרד הבריאות, קופות החולים ורשויות מקומיות בתחום התמודדות עם אי-השוויון בבריאות. הדוח מהווה ניסיון ראשוני לרכז ולהציג את המידע בנוגע לפערים בבריאות בישראל. התמודדות עם אי-שוויון בכל תחומי החברה והחיים, הוא אחד מהאתגרים החשובים עמם מתמודדת מדינת ישראל. לכאורה, קל להמעיט בערכו מול קשיים אחרים בפניהם ניצבת המדינה בתחום הביטחוני, הכלכלי, והחברתי. אולם, אם תונצח המציאות החברתית הנוכחית בישראל, בה אי-השוויון החברתי-כלכלי הוא מהגבוהים בעולם המערבי, עלולים הפערים החברתיים לפגוע בלכידות החברתית ובמרקם החיים הדרוש לקיומה של חברה מתוקנת. פערים מתמשכים בבריאות, בחינוך, ברווחה ובתעסוקה עלולים ליצור מעגל סגור שמנציח מצוקה חברתית וכלכלית וחוסר קידום בסולם החברתי של החלשים. מכאן סלולה הדרך לסכנות כגון הגברת האלימות והפשיעה, החברתית. חוסר אמון במוסדות החברתיים והפוליטיים של המדינה ופגיעה בסולידאריות חברה משוסעת ומפולגת, המשאבים הציבוריים אינה בה הוגנת, חלק מהאזרחים אינם מרגישים שווי ערך עלולה להתקשות להתמודד עם האתגרים וחשים שחלוקת הניצבים בפניה. להתמודדות עם אי-השוויון, ברובדים השונים של המדיניות החברתית, קיימת משמעות קריטית של מניעת הידרדרות חברתית וכלכלית ואף ביטחונית. קידום שוויוניות הופך לכלי חיוני בשמירה על כוחה של החברה הישראלית וחיזוק חוסנה הלאומי. על אף כל האמור לעיל, יש לזכור כי אין מדובר רק באמצעי להגברת תחושת ההוגנות של המערכת. מדובר בתכלית העומדת בפני עצמה - צמצום אי-השוויון הוא צו מוסרי. ערכי עזרה הדדית, חמלה ותחושת הזדהות עם אלה, שנסיבות החיים הציבו עקרונות אוניברסאליים, ומהווים נדבך בסיסי בחובתה של מדינה לתושביה. אותם בעמדה נחותה, הם בדיון בסוגיית אי-שוויון חברתי נהוגה הבחנה בין חלוקה שוויונית,(equality) לבין חלוקה צודקת (equity) 'רניחובסקי וחב', 2003). משמעות השוויוניות בחלוקת משאבים בתחום הבריאות היא הבטחת הזדמנות הוגנת לפרט במיצוי הפוטנציאל הטמון בו ושמירה, באמצעות מערכת שירותי בריאות ציבורית, על בריאותו הטובה ורווחתו האופטימאלית של הפרט, במצבי החולי. יש 1 המונח "אי-שוויון" ישמש בעבודה כביטוי כללי לפער היחסי/או המוחלט בין קבוצות אוכלוסייה, בכל הקשור למצב בריאות וגורמי סיכון של יחידים וקבוצות. אולם, יש להדגיש, שבספרות הבינלאומית מודגש גם הממד של "אי-צדק",("inequity") המבטא לא רק עיקרון ערכי אלא גם ממד של אי-שוויון, אשר אינו מחויב המציאות, אינו צודק וניתן למניעה. להרחבה אודות הבדלי ההגדות ראה al, 2006 Dahlgren and Whitehead, 2002; Kawachi et 18

19 הקדמה הטוענים, שבהתבסס על עקרון השוויוניות, על המערכת להבטיח פיצוי לפרט על השפעות בריאותיות של הריבוד החברתי וכן של משתנים חברתיים נוספים וכי על המדינה מוטלת האחריות לפצות את הפרט על תוצאותיו הכלכליות של חולי (צ'רניחובסקי וחב', 2003). הגישה הרווחת דוגלת לא בחלוקה "שווה" של המשאבים, אלא בחלוקה דיפרנציאלית, אשר מותאמת לצרכים של קבוצות שונות. המשמעות המעשית של אספקת שירותים שווים לכל התושבים היא שירות-חסר לקבוצות שונות בחברה, ובעיקר לאלה בעלי צרכים מרובים בתוכם (שובל ואנסון,.(2000 חלוקה לפי צרכים מחייבת, לדוגמא, התערבות בתהליכים לשם הסרת החסמים המונעים קבלת השירות. זאת, מאחר שדווקא האוכלוסיות החלשות, ובמיוחד אלו המתאפיינות ברמת השכלה נמוכה, בעוני והבדלי שפה ותרבות, מתקשות לממש את זכויותיהם במערכת הרפואית. מכאן קיימת חשיבות מיוחדת בשיפור הנגישות והפעלת צעדי יישוג (outreach) לקבוצות שאינן מסוגלות לממש בצורה אופטימאלית את השירותים החברתיים העומדים לרשותם. פיתוח שירותים באזורים מרוחקים, העדפה מתקנת לאוכלוסיות מיוחדות (כגון חולים כרוניים), הפעלת תוכניות התערבות בקרב קבוצות מצוקה, הגבלת שירותי הבריאות הנתונים בתשלום, כל אלה מהווים דוגמאות להתערבות המדינה להשגת יעדים של שוויוניות והוגנות במערכת הבריאות ובבריאות תושביה (בן נון, 2003). מקובל לראות בפערים בבריאות פועל יוצא מאי-השוויון החברתי כלכלי הקיים. ולכן הדיון בהם כמו גם הטיפול בהם צריך להיעשות במשולב עם מערכות חברתיות אחרות. במדינות מערב שונות נעשו ניסיונות לפתח מדיניות להתמודדות עם אי-שוויון בבריאות ואף ננקטו צעדים מעשיים לצמצומו (חורב, 2008). ההחלטה לפעול לצמצום הפערים התקבלה הן מטעמים אתיים ומוסריים והן מטעמים כלכליים. בחלק מהמדינות קיימות תוכניות לאומיות רב-תחומיות שמטרתן צמצום פערים בבריאות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנבנה על העקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית", יוצר תקווה למערכת הבריאות הוגנת ושוויונית, אלא שלא די בהצהרה זאת, ונדרשים צעדים משלימים, כלל- מערכתיים, לקידום השוויוניות בבריאות. ההכרה בקיום הפערים ובחיוניות הטיפול בבעיית אי-שוויון מצאה ביטוי בהכללת התמודדות עם אי-השוויון בבריאות כחלק מהמטרות הרב-שנתיות של משרד הבריאות החל משנת לאחרונה, במסגרת סדרת דיונים אסטרטגיים שבוצעה בהנהלת המשרד, נבחר הנושא של צמצום אי-השוויון בבריאות כאחד מ"עמודי אש", אשר לאורם תתוכנן פעילות המשרד בשנים הבאות. פעולה נוספת של המשרד בתחום היא הקמת יחידה שתכליתה תיאום ושיפור יכולת התמודדות עם אי-השוויון במשרד הבריאות. במהלך שנת 2009 גיבשה היחידה את המלצותיה לכדי הצעה לתוכנית פעולה מפורטת שהוגשה למנכ''ל המשרד. הדוח הנוכחי מהווה את אחת המשימות שקיבלה על עצמה היחידה, כחלק מהצעדים להגברת יכולת התמודדות עם אי-השוויון בבריאות. 19

20 אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי- שוויון בבריאות מצב הבריאות של האוכלוסייה, כפי שזו נמדדת בשיעורי תמותה, תחלואה, מוגבלות, הערכה עצמית של בריאות וחשיפה לגורמי סיכון, הוא במידה רבה תולדה של רמת ההכנסה וההשכלה, מצב תעסוקתי ומקצועי, מערכת תמיכה חברתית, ערכי תרבות ואיכות הסביבה (שובל ואנסון, 2000). אומנם לשירותי בריאות ורפואה חלק בלתי מבוטל בשמירה על בריאות התושבים, אך למשתנים חברתיים, תרבותיים וסביבתיים השפעה משמעותית ובלתי אמצעית על איכות החיים של הפרט ובריאותו הפיזית והנפשית. בשנת 2008 פרסם ארגון הבריאות העולמי דוח, שמהווה ציון דרך חשוב בהדגשת תפקידם של הגורמים החברתיים בהיווצרות אי-השוויון בבריאות (2008.(WHO, הדוח הינו תוצר העבודה של הוועדה של ארגון הבריאות העולמי בנושא של השפעת גורמים חברתיים על הבריאות Health).(Commission on Social Determinants of הוועדה, ברשותו של פרופ' מרמוט, הוקמה במטרה לעזור למדינות לעצב מדיניות שתסייע בהתמודדות עם אי-השוויון בבריאות. הדוח מדגיש את מקורם החברתי של הפערים הבריאותיים ומציע צעדים אסטרטגיים להתמודדות עמם. הקשר בין גורמים חברתיים לבין בריאות נחקר רבות. רווחה כלכלית והשכלה מוכרים כגורמים משמעותיים ביותר בקביעת מצבם הבריאותי של היחידים ) Saydah Jaffe and Manor, ;2009 ;2010 Lochner,.(and למעמד חברתי-כלכלי לא רק השפעה מיידית, אלא גם השפעה מצטברת על מצב התחלואה של היחיד (2004 al,.(singh-manoux et הפגיעה בבריאות בקרב אוכלוסיות ממעמד נמוך מתרחשת דרך ערוצי השפעה רבים, ביניהם מחסור במשאבים וקושי ברכישת שירותי בריאות, חיי דחק וקשיי התמודדות יום יומיים, לכידות חברתית נמוכה וחשיפה לאלימות מוגברת באזורי מצוקה. לעיתים העוני מלווה ברמת השכלה ירודה, דבר שמגביר את הסיכוי לאמץ הרגלי בריאות לקויים ולפתח בעיות בריאות שונות. החיים בעוני יוצרים מצוקה בריאותית, שבדרכה תורמות להנצחת העוני (בן נון, 2003). בישראל, מפת המצוקה החברתית והכלכלית חופפת במידה רבה את המפה הגיאוגרפית (פריפריה גיאוגרפית). אולם גם במרכזים עירוניים גדולים, בישובי המרכז, קיימים מוקדים המאופיינים במדדים חברתיים-כלכליים נמוכים ("פריפריה חברתית"). התמודדות מערכת הבריאות עם הפערים שמקורם במצוקה חברתית-כלכלית מחייבת היכרות עם רמת הרווחה של התושבים, זאת על מנת לזהות קבוצות בעלות סיכון לאי-שוויון בבריאות ולהגדיר תחומים בהם נדרשת ההתערבות. הפרקים הבאים יוקדשו להצגת הפערים הן ברמה חברתית-כלכלית והן ברמה הגיאוגרפית בקרב אזרחי ישראל, תוך התייחסות לסיכון הבריאותי הטמון בהם. 20

21 פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות 1.1 העוני ואי-שוויון כלכלי בישראל שיעור האוכלוסייה הענייה בישראל הוא גבוה ביותר ביחס למדינות מערב אחרות. ממצא זה 2 משקף את ההוויה הישראלית, בה 20% מהמשפחות חיות כיום מתחת לקו העוני. בהשוואה בינלאומית נמצא, כי שיעור העוני בישראל גבוה כמעט פי שניים מממוצע מדינות.OECD תחולת 3 העוני של המשפחות בישראל בשנת 2008 עמדה על כ- 20%, זאת לעומת הנתון המקביל של 11% בממוצע במדינות. 4 OECD המוסד לביטוח לאומי מונה מספר סיבות למקום הגבוה של ישראל בסולם תחולת העוני, ביניהן תמיכה כספית ממשלתית נמוכה בהשוואה למדינות אחרות לאוכלוסיות בגיל העבודה; מבנה דמוגרפי של החברה הישראלית, המאופיינת בשיעור גבוה של משפחות גדולות; וכן מאפיינים תרבותיים, המשליכים על התנהגות של קבוצות אוכלוסיה שונות בתחום התעסוקה (המוסד לביטוח לאומי, ) בשנת 2008 היו בישראל 420,100 משפחות עניות, שהם 1,651,300 נפשות, מתוכם 783,600 ילדים. בסך הכול 24% מהנפשות ו- 34% מהילדים חיו במשפחות עניות. רק 38 אחוז מהמשפחות נחלצו מעוני בעקבות תשלומי העברה (המוסד לביטוח לאומי, ) קיימים הבדלים משמעותיים בין קבוצות אוכלוסייה שונות מבחינת תחולת העוני. שיעור תחולת העוני בין המשפחות הגדולות עומד על 58%. נתון זה משקף את חלקן של האוכלוסייה החרדית והערבית בכלל המשפחות הגדולות. שיעור תחולת העוני בקרב האוכלוסייה החרדית מתקרב לכ- ב % מגזר הערבי תחולת העוני היא 49%. תרשים 1. תחולת העוני במדינות נבחרות*, ISRAEL Mexico Turkey United States Japan Poland Spain Australia Canada Italy Germany OECD-30 Switzerland Finland France Norway Czech Rep. Sweden Denmark מקור : OECD, 2010 *) לפי חמישים אחוז מחציון הכנסה לאומי,.( קו העוני מוגדר כמחצית מההכנסה החציונית הפנויה לנפש תקנית (המוסד לביטוח 3 תחולת העוני - אחוז משקי בית עניים מכלל משקי הבית באוכלוסייה. 4 יש לציין, כי בחלק ממדינותה- OECD נמדד אי-שוויון בצורה אחרת. 21

22 אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו שיעור המשפחות החד הוריות העניות הוא 29%, אך חומרת העוני גוברת במשפחות אלה עם השנים. תחולת העוני בקרב קשישים היא 23%. בקרב העולים, תחולת העוני היא 18%. חשוב להדגיש, כי תחולת העוני של משקי בית שבראשם עומד בעל השכלה נמוכה עומד על 45% (המוסד לביטוח לאומי,.( תרשים 2. שיעור המשפחות העניות בישראל מקור: המוסד לביטוח לאומי, 2009 חשוב לציין, כי 46% מהמשפחות העניות הן משפחות עובדות, כלומר עצם ההשתלבות בשוק התעסוקתי עדיין אינו מבטיח רמת חיים סבירה. בישראל, המימדים של עוני במשפחות עובדות הינו משמעותי ביותר וחריג ביחס למדינות מערב אחרות. אזורים גיאוגרפיים המאופיינים ברמת עוני גבוהה של הנפשות והילדים הם ירושלים ואזורי הפריפריה (צפון ודרום) (המוסד לביטוח לאומי, ) המדד היחסי של העוני, אשר מבוסס על חישוב קו העוני, הוא רק אחד המדדים האפשריים למדידת התופעה, וגם לא נטול בעייתיות. הויכוח סביב שאלת המדידה בדרך זו מכוונת לא רק ל"יחסיות" של השיטה ועל תזוזה אפשרית של כמות המשפחות העניות עם שיפור משמעותי ברמת כללית במשק, אלא גם כנגד חוסר התחשבות ב"עבודה שחורה", הנפוצה בקרב האוכלוסיות העניות. עם זאת, מסתבר, כי גם מדידת התופעה בשיטות אחרות מביאה לתוצאות דומות (כהונאי, 2004), ומצביעות על המצוקה האמיתית של משפחות רבות, אשר מתקשות לעמוד בהוצאות חיוניות ביותר. ההתמודדות עם מצבי העוני והמצוקה הכלכלית באוכלוסייה מצריכה היערכות מתאימה של מערכת בריאות, כולל שירותי הרווחה הפועלים בתוכה. עד לאחרונה, לא הייתה הכרה בתוך המערכת הרפואית בחולים עניים כאוכלוסיית יעד, ולא בוצעה הערכות מערכתית מיוחדת לטיפול בבעיותיה (מוניקדם ומוניקדם, 2008). בימים אלה משרד הבריאות פועל למימוש תוכנית פעולה 22

23 פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות לאומית, אשר תציב אוכלוסייה חלשה כלכלית בסדר עדיפויות גבוה ותקנה לאנשי המערכת 5 הרפואית כלים להתמודדות עם בעיית העוני בקרב המטופלים. מחקרים רבים מצביעים על כך, שפגיעה בבריאות קשורה (ואולי אף בעיקר) ל"עוני יחסי", ולא רק ל"עוני אבסולוטי" (1992.(Wilkinson, "תיאורית ההכנסה היחסית", המגובה במחקרים השוואתיים בין לאומיים, טוענת להשפעה של התפלגות הכנסות על מצבו הבריאותי של היחיד. בגישה זו החשיבות המרכזית ניתנת למעמד חברתי-כלכלי של הפרט ביחס לאחרים בחברה בה הוא חי, זאת בניגוד לתיאוריות, אשר עוסקות בהשפעת רמת הכנסה של היחיד במונחים מוחלטים (חורב, 2007). על אף חילוקי דעות בנושא זה, הגישה של העוני היחסי מקובלת היום על רוב החוקרים. ישנם גם מחקרים המראים השפעה עצמאית ומשמעותית של מעמד חברתי-כלכלי סובייקטיבי, הנמדד על פי הערכה עצמית של היחיד האובייקטיביים לבריאות (בר און וקפלן, 2009). ביחס לאחרים בחברה, מעבר לתרומתם של בהקשר זה מיוחסת משמעות רבה ביותר לפערים חברתיים-כלכליים ולרמת בהשפעתם על בריאות התושבים. כביטוי לאי-השוויון החברתי-כלכלי, כאן יש לציין, ממוקמת ישראל, שמבחינת התפלגות יחד עם ארצות הברית, ומקסיקו באי-השוויון בהתפלגות ההכנסות על פי מדד ג'יני (0.38) (ראה תרשים 3). אי-שוויון הגורמים חברתי ההכנסות בין האזרחים, לאחר טורקיה תרשים 3. מדד אי-שוויון בהכנסות (מדד ג'יני) במדינות נבחרות, Mexico Turkey United States ISRAEL Poland Italy United OECD-30 Japan Spain Canada Australia Germany France Norway Switzerland Finland Czech Rep. Sweden Denmark מקור : OECD, ראה פרק פעילויות משרד הבריאות לצמצום פערים 23

24 ס'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו במחקר החברתי מקובל לומר כי פערים בהכנסה, חינוך ובתחומי חיים אחרים תורמים לירידה במצב הבריאות בקרב אנשים בשכבות החלשות. בין היתר, הדבר נגרם בשל ניצול לא אופטימאלי של שירותי הבריאות. מאידך, העדר טיפול הולם ובעיתוי הנכון עלול להביא להידרדרות בריאותית נוספת, ובסופו של דבר, להנצחת הפיגור הכלכלי והחברתי בקרב אלה הנמנים על אותן קבוצות חלשות. 1.2 חסמים כלכליים ברכישת שירותי הבריאות למצבו הכלכלי של הפרט השפעה משמעותית ורבת היקף על מצבו הבריאותי. ערוצי השפעה הם רבים, וכוללים איכות תנאי המגורים, יכולת רכישת מוצרי מזון מגוונים ובריאים, הזדמנויות לקידום תעסוקתי וכד'. רווחתו הכלכלית של הפרט החולה גם קובעת במידה רבה את יכולתו לעמוד בתשלומים הדרושים בעת רכישת התרופות והשירותים הרפואיים. חשוב לציין, כי השימוש בשירותי הבריאות מותנה בהוצאות כספיות מרובות. בישראל, בדומה למדינות רבות אחרות, מערכת התשלומים עבור שירותים מבוססת על שורה של הוצאות המחויבות על פי חוק ונוהלים שונים של ארגוני בריאות הפועלים בסקטור הציבורי: אלו הם דמי ביטוח בריאות ותשלומי השתתפות עצמית. מס בריאות נבנה מתוך כוונה להנהיגו כתשלום פרוגרסיבי, אך כיום קיים בו מרכיב רגרסיבי, אשר נותן יתרון דווקא לאוכלוסיות החזקות יחסית (חורב וקידר, 2010). תשלומי השתתפות עצמית כוללים מספר סוגי הוצאה, ביניהם תשלומים על השירותים בסל השירותים הבסיסי שהוגדר בחוק ביטוח בריאות, קופות החולים, ותשלומים על שירותים שאינם כלולים בסל, תשלומי ביטוח משלים של 6 כגון רפואת שיניים או שירותי רפואה פרטית אחרים. תשלומים הנדרשים בעת רכישת שירותי הבריאות עלולים להוות מחסום בקבלת שירותי רפואה בקרב בעלי אמצעים מוגבלים. מצב זה מומחש בסקרים הבוחנים אחוזי וויתור על שירותי בריאות (למ ;2007, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל,.(2010 תשלומי השתתפות עצמית עלולים לשמש חסם בעת השימוש בשירותים חיוניים וכתוצאה מכך להביא להידרדרות במצב הבריאות. מסיבה זו מקובל להנהיג מנגנוני הגנה על שכבות חלשות. מנגנונים אלה אינם מכסים כיום את כל האוכלוסייה החלשה, אלא רק חלק ממנה ואינם כוללים את כל השירותים שבסל הבסיסי, המחייבים תשלום השתתפות עצמית של המבוטח. אומנם חלק לא מבוטל מהבעיות של אי-השוויון בבריאות נעוץ בגורמים שמחוץ לשליטת מערכת הבריאות, מערכת של תפקודה אך הבריאות הוא בעל חשיבות מרכזית ביכולת להתמודד עם הביטוי הבריאותי של הפערים,WHO) 2008). הרחבת מערך הנחות ופטורים לאוכלוסיות חלשות, הבטחת שוויון הזדמנויות בנגישות וזמינות שירותי הבריאות, מתן תמריצים לארגוני בריאות לצורך השקעה ממוקדת והתערבויות בקרב קבוצות במצוקה, כל אלה מאפשרים להפחית את אי- השוויון בבריאות ולתרום להפיכת החברה לצודקת ושוויונית יותר. 6 למעט רפואת שיניים לילדים ראה פרק "בריאות השן" 24

25 ס'' פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות 1.3 פריסה גיאוגראפית של האוכלוסייה בישראל והשלכותיה על מתן שירותי רפואה ישראל היא מדינה קטנה בעלת צפיפות אוכלוסייה גדולה מאוד, יחסית למדינות אחרות בעולם המערבי, אולם פריסת תושביה אינה אחידה. המבנה הגיאוגרפי של המדינה ותהליכים היסטוריים הביאו להבדלים ניכרים בין האזורים מבחינת גודל האוכלוסייה והצפיפות. האזור בעל צפיפות האוכלוסייה הגדולה ביותר הוא אזור תל אביב. זאת, לעומת אזורי הדרום והצפון המתאפיינים בצפיפות נמוכה ביותר ובמרחקים גדולים בין הישובים. אזורי המדינה השונים נבדלים לא רק מבחינת גודל וצפיפות האוכלוסייה, אלא גם בהרכבה. הבדלים ניכרים קיימים בין אזורים שונים מבחינת הרכב הגילאים (ראה לוח מס' 1). האוכלוסייה במחוז תל אביב היא המבוגרת ביותר (גיל חציוני 33.8), ואילו באזור יהודה ושומרון האוכלוסייה היא צעירה ביותר (גיל חציוני 20.5). מחוז תל אביב ונפת חיפה מובילים מבחינת אחוז בני 65 באוכלוסייה (שיעור של 14 ו- 15 בהתאמה). לוח 1. אוכלוסייה לפי גיל, מחוז ונפה ממוצע 2008 (אלפים) 65+ % % אלפים נפה/גיל סך כולל מחוז ירושלים מחוז הצפון נפת צפת נפת כנרת נפת יזרעאל נפת עכו נפת גולן מחוז חיפה נפת חיפה נפת חדרה מחוז המרכז נפת השרון נפת פתח תקווה נפת רמלה נפת רחובות מחוז תל אביב מחוז הדרום נפת אשקלון נפת באר שבע אזור יהודה ושומרון כל האוכלוסייה אלפים גיל חיציון הגיל החציוני מתייחס לאוכלוסייה ממוצעת. 2. אזור יהודה ושומרון - ישראלים ביישובים יהודיים. מקור: עיבוד נתונים של למ,

26 ס'' ס'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו כמחצית מאוכלוסיית היהודים מתגוררת באזור המרכז, ואילו רוב האוכלוסייה הערבית מתרכזת בצפון המדינה. במחוז הצפון האוכלוסייה הערבית מהווה 45% מאוכלוסיית המחוז ). במחוז הדרום אוכלוסייה הערבית מהווה 11%, רובם ככולם מהמגזר הבדואי מחוזות המדינה שונים, לעיתים בצורה מאוד משמעותית, במידת עיור. היישובים הכפריים במחוז הצפון היא גדולה ביותר מבין כל המחוזות ממשיכים מחוזות דרום (208) ומרכז (187) (למ מטרופולין עירוני אחד גדול. כך, לדוגמא,, (למ 332) כמות יישובים), אחריו, 2009 ). לעומת זאת, מחוז תל אביב מהווה 1 למאפיינים אלו של אזורי המדינה משמעות רבה לגבי אופי השירות הרפואי הדרוש. כך, למשל, מאחר והאוכלוסייה לצפות, המבוגרת היא צרכנית גדולה יחסית שבאזורים בהם שיעור הקשישים גדול במיוחד של שירותי בריאות, תהיינה תשתיות שירותים ניתן לכאורה בהיקף המתאים לצרכי האוכלוסייה אותה הם משרתים. הדבר נכון גם לאזורים עם שיעור גבוה של ילדים, שם נדרשת השקעה נוספת ברפואת ילדים, בתחנות "טיפת חלב", ביחידות להתפתחות הילד, ושירותים אחרים המיועדים לילדים. כמו כן, המרחקים הגדולים בין היישובים ודלילות האוכלוסייה מצריכים מאמצים מיוחדים מצד ארגוני הבריאות בהספקת שירותי רפואה זמינים ונגישים באיכות סבירה. הפתרונות הקיימים כיום בשטח כוללים הפעלת ניידות שירות רפואי, ניידות מכשור רפואי מיוחד (כגון בדיקות הדמיה), טלה-רפואה (telemedicine) וכן פתרונות אחרים, הדורשים לעיתים מארגוני הבריאות, ובעיקר מקופות חולים, המקנות שירותי בריאות בקהילה, השקעות נוספות. גם לסוג היישוב משמעות מיוחדת ובמיוחד הגדולים שביניהם, מתאפיינים עבור ספקי השירותים הרפואיים. בפריסה רחבה של מרפאות קהילתיות. הישובים העירוניים, השירותים בקהילה ניתנים על ידי מספר קופות חולים המתחרות ביניהם בהספקת השירותים. ביישובים אלה ניתן למצוא מרכזים רפואיים המאגדים תחת גג אחד מגוון רחב של שירותי רפואה מקצועית. לעומת זאת, שירותי הבריאות הניתנים בכפרים, שונה, ולא בהכרח מבטיחים נגישות למגוון מקצועות בריאות. יש לציין, כי לקופות חולים מאפיינים שונים מושבים וקיבוצים נושאים אופי מבחינת סוג האוכלוסייה המבוטחת ופריסת השירותים. מאפיינים אלו הינם פרי התפתחות היסטורית מיוחדת של כל קופה. העדפותיה וכן האילוצים אתם היא הייתה צריכה להתמודד, לצד ההזדמנויות שנקרו בדרכה, שיחקו תפקיד משמעותי בעת קבלת החלטה לגבי פיתוח שירות רפואי זה או אחר. 1.4 אי-שוויון אזורי ופיתוח שירותי בריאות בעיית קיומם של פערים חברתיים-כלכליים גדולים בין אזורים שונים במדינה הועלתה בפורומים ציבוריים וממשלתיים רבים. לשיפור מצבם של אזורי פריפריה נועדו מספר תוכניות ממשלתיות, כולל תוכניות לעידוד תעסוקה ותעשייה מקומית, תוכניות לשיפור מערך ההשכלה באזורים אלה 26

27 ס'' כ'' ח'' ח'' ח'' פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות ועוד. בין התוכנות האחרונות אשר עומדות על הפרק לשינוי מצבה של פריפריה היא תוכנית אזורי 7 עדיפות לאומית, אשר נתקבלה על ידי הכנסת בשנת לוח 2 ממחיש את ההבדלים האזוריים במאפייני שכר ותעסוקה בישראל. בחינת התפלגות רמת השכר של העובדים השכירים מגלה הבדלים משמעותיים בין המחוזות. בשנת 2007 ה, ביותר היה במחוז המרכז ועמד על כ- 9,217 ש השכר הנמוך ביותר היה משולם לעובדים השכירים במחוז הצפון שכר הגבוה לחודש עבודה ובמחוז תל אביב (8,963 ש.( במחוזות ). ש (6,747 ירושלים, הצפון והדרום נמצא האחוז הגבוה ביותר של עובדים משתכרים מתחת לשכר מינימום. בשנת 2009 התאפיין מחוז ירושלים גם באחוז הגבוה במיוחד של בלתי מועסקים. לוח 2. שכר ממוצע חודשי ושנתי של שכירים, אחוז השכירים ששכרם אינו גבוה משכר המינימום ובלתי מועסקים לפי מחוז, 2007 ש( שכר ממוצע במשך שכר אחוז השנה (ש''ח ( ממוצע השכירים לחודש המשתכרים עבודה מתחת לשכר אחוז בלתי ''ח ( המינימום מועסקים * מספר השכירים המחוז ,165 6,743 2,837,062 סך הכול ,411 6, ,291 מחוז ירושלים ,747 5, ,298 מחוז הצפון ,111 6, ,649 מחוז חיפה ,217 7, ,463 מחוז המרכז ,963 7, ,016 מחוז תל אביב ,130 5, ,076 מחוז הדרום ,922 6,411 97,091 יהודה ושומרון מקור: המוסד לביטוח לאומי, *מקור: שנתון סטטיסטי 2010, הנתון הוא לשנת בלתי מועסקים לא עבדו אפילו שעה אחת בשבוע שקדם לסקר וחיפוש עבודה באופן פעיל בארבעת השבועות שקדמו לסקר. תרשים 4. אחוז בלתי מועסקים לפי מחוז, תל אביב המרכז יהודה ושומרון סה חיפה הדרום הצפון ירושלים *מקור: למ, שנתון סטטיסטי לישראל, החלטה מס' 1060 של הממשלה מיום בנושא של "הגדרת ישובים ואזורים כבעלי עדיפות לאומית" 27

28 אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו מיקומם חברתי-כלכלי של המחוזות בפריפריה הוא נמוך יחסית, אחוז משמעותי יותר של התושבים באזורים אלה מקבלים קצבת הבטחת הכנסה, גמלאות נכות וסיעוד מביטוח לאומי. נציין גם, כי המדיניות של יישוב אזורי פריפריה גיאוגרפית על ידי עולים, אשר הייתה נהוגה במשך שנים רבות, הביאה, בסופו של דבר, להבדלים ניכרים בהרכב האוכלוסייה בין אזורי המדינה. נכון להיום, חלק משמעותי מהיישובים בדרום והצפון הם יישובים עם אחוז גבוה יחסית של עולים. על אף הנאמר, לא יהיה נכון למקם את המצוקה החברתית והכלכלית, כפי שניתן ללמוד מדוגמא של מחוז ירושלים, באזורי פריפריה גיאוגרפית בלבד. לא זו בלבד, שתושבי חיפה הממוקמת בצפון נהנים מכל היתרונות של העיר הגדולה, בעלת שירות רפואי איכותי ומפותח ביותר, אלא שגם במרכז הארץ קיימות שכונות עוני ויישובים שלמים המאוכלסים על ידי קבוצות במצב כלכלי-חברתי נמוך. ירושלים, לדוגמא, היא בין הערים העניות בישראל, כאשר בתוך העיר עצמה ניכרים פערים עמוקים בין השכונות מבחינת מעמדה החברתי-כלכלי של האוכלוסייה. אומנם מערכת שירותי הרפואה בעיר מאוד מפותחת, ולכאורה פתוחה בפני כל הקבוצות, אך מידת הנגישות של השירותים הללו עבור קהלים שונים, ובמיוחד לאלה המתאפיינים במעמד חברתי- כלכלי נמוך, אינה ברורה. מדובר אם כן באזורים או אוכלוסיות המשתייכים ל"פריפריה חברתית", אשר מתאפיינת לא רק בריחוק ממוקדי השליטה הפוליטית והחברתית, אלא גם, בנגישות נמוכה יחסית לשירותים שונים. מאידך, באזורים פריפריאליים מבחינה גיאוגרפית מתגוררת כמובן גם אוכלוסייה מבוססת ומשכילה, אלא שלעיתים, קיום בעיות מערכתיות, כגון חוסר של תשתיות שירותי רפואה באזור, פוגע ברמת החיים של כלל התושבים, ללא קשר לרמת הכנסתם. ההבדלים ברמת הפיתוח של שירותי בריאות באזורי הפריפריה הגיאוגרפית הועלו על סדר היום הציבורי לא אחת. מספר עבודות פורסמו בנושא זה, דוגמא לכך היא מחקרם של ניראל וחב' על נגישות וזמינות שירותי הבריאות בדרום (ניראל וחב', 2000). עדויות על רמת שירות ירודה יחסית הובאו על ידי חוקרים שונים גם קודם לכן. בשנת 1989 דיווחה עפרה גרינבגר, חוקרת במדעי החברה, בספרה "הזמנה לעיירת פיתוח", על מחסור ברופאים מקצועיים, על טיב נמוך של עבודתם, על תחלופה גבוה בקרב כוח אדם וכן על בעיות אחרות, המאפיינות את האזור הצפוני, בו היא ערכה את המחקר (גרינברג, 1989). מלחמת לבנון השנייה ומבצע "עופרת יצוקה" העלו מחדש את נושא פריסת שירותי הבריאות באזורי הצפון והדרום על סדר היום הציבורי, וכן את הצרכים המיוחדים שיש לאזורים האלה בפיתוח שירותי הבריאות. הסוגיה של נגישות, זמינות ואיכות השירותים ראויה גיאוגרפית, והן בנוגע ב"פריפריה חברתית". להמשך המחקר, הן בנוגע לפריפריה 1.5 ההרכב החברתי והתרבותי של החברה הישראלית וצרכים בריאותיים מיוחדים מדינת ישראל מאופיינת במבנה תרבותי מורכב, וכוללת קבוצות דת, לאום, ותרבות מגוונות. ההבדלים בין הקבוצות באים לביטוי גם במדדי בריאות, בסגנון חיים, בהתנהגות בריאותית, 28

29 ס'' פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות ובתפיסות והשקפות הקשורות לבריאות ולאורח חיים בריא. הכרתם של מאפיינים אלו חשובה לזיהוי אוכלוסיות סיכון, לתכנון מושכל של שירותי הבריאות, ליישום תוכניות התערבות, ולנקיטת צעדים שיתרמו לקידום שוויון בנגישות לשירותי הבריאות. בהקשר זה ראוי לציין, כי להוציא מספר בעיות גנטיות ומחלות תורשתיות, חלק גדול בתחלואה והתנהגות בריאותית, ניתן ניתן לייחס להשפעת גורמים חברתיים ותרבותיים. אחת העדויות לכך ניתן לקבל ממחקר בנושא תמותה, שנערך על ידי חוקרים שותפים מהאקדמיה ומהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שתוצאותיו פורסמו בשנים האחרונות בישראל (2008 al.,.(jaffe et תוצאות המחקר מלמדות, כי הבדלים בתמותה, שאותרו בקרב יהודים לפי יבשת לידה, נעלמים לאחר שנלקחו בחשבון משתנים חברתיים-כלכליים. חלק מנתוני המחקר, יחד עם שורת ממצאים אחרים, יוצגו בהמשך הפרסום הנוכחי. בסוף שנת 2008 מנתה אוכלוסיית ישראל 7,374 אלף נפש, מתוכם 5,569 אלף יהודים (75.5%), 1,488 אלף ערבים (20.2%) ועוד 317 אלף אחרים (4.3%). גם האוכלוסייה היהודית וגם האוכלוסייה הערבית אינן הומוגניות, ומורכבות ממספר תת-קבוצות, השונות ביניהן מבחינת משתנים סוציו-דמוגרפיים, כלכליים ותרבותיים. תרשים 5. אוכלוסיית ישראל לפי דת, 2008 מוסלמים נוצרים דרוזים ערבים אחר יהודים מקור: למ, שנתון סטטיסטי בקרב היהודים, מבחינת המוצא, הקבוצה הגדולה ביותר היא של זו מנתה בסוף 2008 למעלה מ- 2.2 מיליון נפש שהם 37.9% מהיהודים והאחרים הם ילידי ישראל שגם אביהם נולד בישראל. 8 יוצאי אירופה-אמריקה. קבוצה מהיהודים והאחרים. כ- 14.8% 35.6% מכלל היהודים והאחרים (871.4 אלף נפש) הם ילידי אפריקה או שאביהם יליד אפריקה. הקבוצה הקטנה ביותר היא מיוצאי אסיה אלף נפש 11.6% מכלל היהודים ואחרים. משנה לשנה גדל חלקם של 8 הערה: "מוצא" - עבור ילידי חו"ל נחשבת ארץ הלידה, ועבור ילידי ישראל - ארץ לידת האב. 29

30 ס'' ס'' ס'' ס'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו , 2008 ילידי ישראל באוכלוסייה, והם מהווים 71% מקרב האוכלוסייה היהודית בסוף (למ.( בתוך האוכלוסייה ניכרים הבדלים משמעותיים מבחינת רמה כלכלית, השכלה, דת ותרבות. תושבי אזורי פריפריה שונים ברמת החיים ובמאפיינים חברתיים אחרים מתושבי המרכז; עולים נבדלים במעמד חברתי-כלכלי, בהרגלים והשקפות מאלה של וותיקים, כאשר גם העולים אינם קבוצה הומוגנית. לדוגמא, עולי תימן, עולי צפון אמריקה ועולי קווקז מהווים קבוצות אוכלוסייה שונות וייחודיות. רבים מתוכם ממשיכים לשמור על הרגלי חיים המוכרים להם מארץ מוצא, כאשר לעניין זה יכולה להיות השפעה על אופי התחלואה, וסיכונים בריאותיים אפשריים במהלך חייהם בארץ. אופי השימוש בשירותי הבריאות, קבוצת תרבות מיוחדת היא יוצאי אתיופיה. בסוף שנת 2008 מנתה הקהילה האתיופית בישראל אלף ילידי אלף 80.8 כ- תושבים. אתיופיה באתיופיה, המהווים כ- 32% מבני הקהילה (למ אלף ילידי 38.5 ו- ישראל שאביהם נולד, 2009 ). יוצאי אתיופיה שונים מאוד מכלל 2 אוכלוסיית ישראל בתרבות, במעמד חברתי-כלכלי, במבנה משפחתי ובשפה: מתן שירות רפואי לקבוצה זו, תוך התאמה תרבותית ובניית ערוצי תקשורת יעילים, מהווה אתגר משמעותי עבור ספקי שירותי בריאות בישראל. להמחשת המגוון התרבותי הקיים בישראל נציין, כי האוכלוסייה היהודית חלוקה גם לפי רמת הדתיות. 43% מגדירים את עצמם חילונים, 39% כמסורתיים, 10% דתיים, ו- 8% כחרדים (למ, ) ההבדלים בין הקבוצות באים לביטוי במאפיינים דמוגרפיים, כגון גודל המשפחה ודפוסי 1 פריון, בסגנון חיים, בהתנהגות בריאותית, אך גם בשימוש בשירותי הבריאות: לעיתים לאוכלוסייה דתית ציפיות וצרכים מיוחדים משירותי הבריאות, כולל התאמת השירות לשומרי שבת, הרכב מגדרי של כוח אדם מקצועי וכד'. אוכלוסייה חרדית שונה בצורה משמעותית משאר קבוצות דתיות: היא אוכלוסייה צעירה, עם שיעור עוני מאוד גבוה, וסגנון חיים מיוחד. המידע המועט הקיים לגבי קבוצה באשר לתחלואה, התנהגות בריאותית ושימוש בשירותי הבריאות ראוי להשלמה. תרשים 6. אוכלוסיית ישראל לפי יבשת לידה, 2008 עלו מאז 1990 אירופה- אמריקה אפריקה אסיה ילידי ישראל מקור: למ, שנתון סטטיסטי

31 פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות האוכלוסייה הערבית מורכבת משלוש קבוצות דת עיקריות מוסלמים (83%), נוצרים (8%) ודרוזים (10%). בנפרד וכחלק מהאוכלוסייה המוסלמית יש לציין את העדה הבדואית, המונה כ- 150 אלף איש, אשר מתגוררת בעיקר באזור הדרום. אוכלוסיות אלה שונות, לעיתים בצורה מאוד משמעותית, במאפיינים חברתיים-כלליים ותרבותיים. האוכלוסייה הנוצרית, למשל, מאופיינת ברמה סוציו כלכלית גבוהה יחסית, שעורי בעלי השכלה גבוהה ושיעור פריון נמוך. הקבוצות נבדלות ביניהן בשיעור נשואי קרובים, על אף שככלל, התופעה עדיין נפוצה בקרב האוכלוסייה הערבית. נתונים מעודכנים בנושא זה אינם זמינים, אך ידוע, כי במהלך שנות התשעים חלה ירידה בשיעור נשואי הקרובים, עד כ- ( % al.,.(jaber et השיעור הגבוה ביותר של נשואי קרובים מאפיין את האוכלוסייה הבדואית, בה הוא מגיע ל- 60% מכלל הנשואים (לשכת הבריאות מחוז הדרום, 2010). ההשלכות הבריאותיות הקשות של נשואי קרובים ידועות, ומתבטאות בשכיחות גבוה של מחלות ומומים מולדים. בסקרים שנעשו באוכלוסייה הערבית בישראל התגלה, כי שיעור המומים המולדים בקרב ילדים שהוריהם קרובי משפחה גבוה פי 2.5 מאשר בקרב הילדים שהוריהם אינם קרובי משפחה (משרד הבריאות, 2005). המחקרים גם מצביעים על כך, שלהשכלת האישה השפעה רבה ביותר על שכיחות נשואי קרובים. ככל שעולה השכלת האישה, כך נמוך סיכוי של נשואים קרובים במשפחה (2002 al.,.(vardi-saliternik et בארץ מופעלות תוכניות רבות למניעת נשואי קרובים. מאמצים מיוחדים מושקעים על ידי משרד הבריאות במחוז הדרום באמצעות לשכת הבריאות המחוזית, שם מתנהלת בהצלחה תוכנית רבת שנים לצמצום תמותת תינוקות במגזר. 1.6 חסמים תרבותיים בשימוש בשירותי הבריאות 9 יש המונים את מספר השפות המדוברות בישראל בלמעלה משלושים. השפות הנפוצות, לפי כמות הדוברים, הן עברית, ערבית, רוסית ואנגלית. המקור של ההרכב הלשוני העשיר והמורכב בישראל הוא גלי העלייה, אשר הביאו במהלך למעלה משישים שנות קיום המדינה לשילוב בישראל של אלפים ומאות אלפים נציגי מדינות וקבוצת תרבות שונות מהעולם. גלי העלייה הגדולה מברית המועצות הביאו לישראל כמיליון דוברי רוסית, ואילו עם העלאת בני פלשמורה מאתיופיה לישראל התאספה לכלל השפות המדוברות בישראל גם השפה האמהרית, בה משתמשים יותר ממאה אלף בני הקהילה. השפות הפחות נפוצות מדוברות בעיקר בקהילות קטנות של עולים חדשים או בקרב קבוצות תרבות מיוחדות. שפות רבות נוספות, ביניהן צרפתית, ספרדית, אידיש, רומנית, מרוקאית, על הניבים השונים, מהווים חלק בלתי נפרד מההוויה הלשונית בישראל. לרוב אוכלוסייה יהודית ולחלק משמעותי מהאוכלוסייה הערבית שליטה טובה בשפה העברית. יחד עם זאת, ישנן קבוצות, ובמיוחד כאלה של עולים, או קשישים מהמגזר הלא יהודי, אשר מתקשות בעברית ושליטתן בשפה מוגבלת לתקשורת בסיסית בלבד. יש להתייחס לעובדה, כי לא רק עולים חדשים מתקשים בהבנת העברית, אלא גם עולים וותיקים, אשר הגיעו ארצה בגיל מבוגר, ולא הצליחו מסיבות אלה ואחרות להשתלט על השפה. מדובר בקבוצה מאוד משמעותית,

32 מ'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו שמתגוררת בארץ שנים לא מעטות, ללא שליטה טובה בשפה. מחקר שנעשה לאחרונה על ידי משרד הקליטה בנושא שליטה בעברית גילה, לדוגמא, כי אומנם רוב הנשאלים, העולים מבריה לשעבר, דיווחו כי שליטתם בשפה העברית מספיקה לענייני יום-יום, אך כשליש דיווחו על כך, שככלל שליטתם בשפה אינה מספיקה (רוזנבאום-תמרי וגינדין, 2007). באשר לשימוש בשירותי הבריאות, יש לציין, כי חוסר ידיעת השפה ברמה מספקת מהווה מחסום משמעותי בפני התושבים הזקוקים לשירות רפואי. אי שליטה בשפה פוגעת ביכולת התקשרות עם הצוות המטפל, להיות בעלות ולפגיעות באיכות הטיפול השלכות קשות. בתחילת שנת במצבי דחק וסכנת דווח 2010, חיים, בעיות בתקשורת יכולות באמצעי התקשורת על יוזמה חדשה בשירותי מגן דוד אדום: בפנייתם אל מוקד 101 יזכו עולי אתיופיה לתרגום טלפוני בעת הפנייה, 10 וכך גם בעת הגעת הפרמדיקים לביתם. הקמת שירות חיוני זה נותנת מענה לשעת חירום, אך יש להניח, כי הצרכים של בני הקהילה דורשים התייחסות כלל מערכתית, שעדיין לא קיימת כיום. בתחום זה מאמצים הושקעו בשנים האחרונות על ידי חלק מקופות החולים בהפעלת שירותי תרגום ברפואה ראשונית, ופעילותה של עמותת "טנא בריאות", המספקת שירות מתורגמנים לבני העדה. יוזמות כגון אלה מסייעות לסגירת הפער הלשוני ולהורדת מחסום בתחום זה בפני המשתמשים בשירות הרפואי. הנהלת משרד הבריאות נתרמה לנושא זה באמצעות חוזר מנכ''ל שמופץ בימים אלה התרבותית והלשונית. בקרב ארגוני הבריאות ומציב סטנדרטים והמלצות בתחום הנגישות מלבד חשיבותה של התקשורת עם הצוות המטפל, קיים תחום נוסף, בו קשיי השפה פוגעים בצורה משמעותית ביותר ביכולת האזרח להשתמש בצורה נכונה ומתאימה בשירותי הבריאות. מדובר בתחום של מידע גם אותו ארגוני הבריאות מספקים למבוטחים, כגון מידע בנושא של פריסת השירותים הרפואיים, זכויות המטופל, טפסי הסכמה, עלוני מידע בנושא קידום בריאות, טיפול עצמי במחלות ונושאים רבים אחרים. חוסר שליטה בשפה במקרים האלה לא רק מונע מהמטופל להכיר את השירות הרפואי, את הדרכים המועילות לקדם ולשמר את בריאותו, אלא גם מגביל בצורה משמעותית את יכולתו לממש את זכויותיו העומדות לרשותו במפגש עם המערכת. התמקדנו עד כה במחסום הלשוני, שמהווה בעיה עבור מטופלים רבים במערכת בריאות. אך מעבר לכך, קיים מחסום נוסף, לא פחות משמעותי העומד בפני המטופלים והוא המחסום התרבותי. הבדלים בתפיסות המחלה ובהתמודדות עמם, משתקפים בשימוש בשירותי בריאות ובאים לביטוי במפגש בין המטופלים לבין המטפלים מרקע תרבותי שונה. שהמטפל או חבר אחר מצוות יהיה מרקע תרבותי דומה לזה של המטופל. במצב האופטימאלי ראוי היה במצב הנוכחי קשה להגיע לייצוג הולם של קבוצות תרבותיות בקרב עובדי בריאות. דוגמא בולטת בישראל הוא השירות הרפואי הניתן ליוצאי אתיופיה. הפער התרבותי בין העולים לבין החברה הקולטת, חוסר היכרות עם מערכת רפואית, חוסר ידיעת השפה העברית ולעיתים גם העדר השכלה כלשהיא, הופכת את המפגש בין יוצאי אתיופיה למערך הרפואי לבעייתי במיוחד. שירותי תרגום טלפוני, מתאמי בריאות ותוכניות התערבות מרכיבים חלק מהצעדים הננקטים על ידי משרד הבריאות, קופות חולים וארגונים ציבוריים להתמודדות עם הקשיים של העולים במפגש עם מערכת הבריאות. 10,/ אגודה ישראלית למען יהודי אתיופיה 32

33 פרק 1. מאפיינים חברתיים ותרבותיים של החברה הישראלית כרקע וכמקור לאי-שוויון בבריאות הקושי באינטראקציה מורגש היטב לא רק על ידי האזרחים הפונים לקבל שירות רפואי, אלא גם על ידי נותני השירות. המחקרים מראים, כי גם הרופאים מעדיפים לטפל במטופלים שמוצאם מרקע תרבותי דומה לשלהם (2004 Schenker,.(Hoerschgen et הזכרנו קודם את המגזר החרדי, קבוצת אוכלוסייה בעלת אורח חיים מיוחד. לפעמים ערכי דת ותרבות מכתיבים את בחירת המטפל. המחקרים בישראל מצאו, כי נשים חרדיות, לדוגמא, מעוניינות להיות מטופלות אצל רופאות, דבר זה נכון לגבי נשים ערביות ובמידה מסוימת גם לנשים במספר אוכלוסיה ספציפיות נוספות al.,2004).(schwartzbaum et ההתאמה התרבותית של שירותי הבריאות חיונית אם כן גם לקיום תקשורת יעילה בין איש מקצוע למטופל, וגם להתאמה של אותם חומרי מידע המופצים על ידי ארגוני בריאות בקרב המטופלים. סביר להניח, כי הימצאות עלוני מידע בריאותי עם מסרים או תמונות, שלא הולמים את תפיסתם התרבותית ואת הנורמות ההתנהגויות של קבוצות דת ותרבות שונות, לא תעזור, אלא רק תפגע במאמצים של ספקי שירותי בריאות לשפר את הידע ואת המודעות של המטופלים לנושאי בריאות ולהשפיע על ההתנהגות הבריאותית. 33

34 ס'' ס'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו פרק 2. אי-שוויון בבריאות: תמונת המצב אלא גם מגורמים חברתיים לא רק מגורמים ביולוגיים, 2.1 הבדלים בתוחלת חיים תוחלת חיים של היחיד מושפעת וסביבתיים. אלה כוללים רווחה כלכלית, רמת השכלה, התנהגות בריאותית, השקפה תרבותית, שילוב הגורמים החברתיים אחרים. סביבה חברתית ופיזית של המגורים וכן גורמים רבים והשפעתם המצטברת במהלך חיים יקבעו במידה משמעותית את רמת התחלואה של היחיד, ובכך השפעה, לא מבוטלת, מיוחסת גם את סיכוי הפרט להאריך שנים (2004.(Singh-Manoux, לנגישות שירותי בריאות נאותים, הפועלים לריפוי, מניעה ושיפור איכות החיים של היחידים.(Bunker, 2001) בישראל תוחלת החיים בלידה בשנת 2009 הייתה 79.7 שנים בקרב גברים ו שנים בקרב נשים (למ, 2010 ). ראוי לציין, כי תוחלת 1 החיים בקרב גברים ונשים בישראל גבוה יותר מהממוצע של מדינות.OECD בחינת תוחלת חיים לפי יישובים מגלה הבדלים ניכרים בין הערים והאזורים השונים במדינה. הנתונים העומדים כיום לרשותנו בנושא זה הינם משנים , ופורסמו ב"פרופיל בריאותי- חברתי של היישובים בישראל " בהוצאת למ''ס ואגף לכלכלה וביטוח בריאות, תחום 11 תכנון סקרים והערכה במשרד הבריאות. פרסום זה יצא עד כה בתדירות נמוכה ובימים אלה נערכים לחידושו. בין המחוזות תוחלת החיים הגבוהה ביותר נצפתה במחוז ירושלים (80.1) והמרכז (79.7), בינונית במחוז תל אביב וחיפה (79.5 ו- 78.2) והנמוכה ביותר במחוז הצפון (77.9) והדרום (77.3). לפי נפות, האוכלוסייה היהודית ואזורי יו''ש ועזה (הנתונים נאספו לפני פינוי הישובים) ונפת פתח תקווה התאפיינו בתוחלת חיים גבוהה ביותר, ואילו נפות חדרה ובאר שבע נמוכה ביותר. הפילוח לפי יישובים מלמד על קיום הבדלים ניכרים מבחינת תוחלת חיים. כך, הפער בין הערים עם אוכלוסייה מעל 50 אלף תושבים מגיע לכ- 8 שנים. תוחלת החיים הגבוהה בין הערים בסדר גודל זה נמצאה ברעננה (83.7) והנמוכה ביותר בנצרת (75.7). בין הישובים הגדולים יותר של מעל 100 אלף תושבים, ההבדלים הם פחות משמעותיים, אך עדיין תוחלת חיים בלידה נעה בין 80.7 שנים ברמת גן לבין 77.8 שנים בבאר שבע. ראוי לציין, כי הישובים בהם נמצאה תוחלת חיים נמוכה יחסית שייכים למעמד חברתי-כלכלי נמוך יותר ונמצאים בעיקר באזורי פריפריה (כגון באר שבע ואשקלון בדרום). ישוב חריג מבחינה זו הוא בני ברק, עיר הממוקמת באשכול חברתי-כלכלי נמוך, אך יחד עם זאת בעלת תוחלת חיים גבוהה של 80.2 שנים. 11 הוצאתו של הפרופיל הבא מתוכננת לשנת 2011, בשותפות בין האגף לכלכלה וביטוח בריאות, תחום תכנון סקרים והערכה, של משרד הבריאות ולמ. 34

35 ס'' פרק 2. אי-שוויון בבריאות: תמונת המצב תרשים 7. תוחלת חיים בלידה לפי נפות, ועזה יו''ש תקווה פתח ירושלים רחובות אביב תל השרון חיפה כנרת אשקלון יזרעאל עכו צפת רמלה חדרה שבע באר מקור: למ''ס ומשרד הבריאות, אוכלוסייה נמצא, כי תוחלת החיים בלידה גבוהה יותר בקרב יהודים ואחרים מבחינת קבוצת 8). יחד עם זאת, הנתונים בהשוואה לערבים, הן בקרב זכרים והן בקרב נקבות (ראה תרשים מגמת עלייה מתמדת בתוחלת חיים בשני המגזרים. מצביעים על תרשים 8. תוחלת חיים בלידה לפי קבוצות אוכלוסייה ומגדר לפני שנה זו הנתונים הוצגו לפי "יהודים" ו"בני דתות מקור: למ"ס. שנתון ססטטיסטי 2010 הערה: בשנת 1995 היה שינוי בהצגת הנתונים של למ אחרות", ולאחר מכן לפי "יהודים" ו"ערבים". 35

36 ס'' אי-שוויון במערכת הבריאות וההתמודדות עמו פערים חברתיים ואזוריים בתמותה שיעור התמותה מהווה את אחד הממדים המקובלים למדידת אי שוויוניות בין קבוצות שונות באוכלוסייה. התמותה מושפעת ממגוון גורמים חברתיים-כלכליים, שחלקם ניתנים למניעה על ידי שימוש נכון ברפואה מונעת, שינוי בסגנון חיים ושיפור התנאים הסביבתיים (שובל ואנסון,.(2000 בשנת 2008 סיבות המוות העיקריות בישראל היו שאתות ממאירות (סרטן) 25.8% מהפטירות; מחלות לב 17.3%, סוכרת 6.3%, מחלות מערכת הנשימה 5.6%, מחלות כלי הדם שבמוח.( (שבץ מוחי),5.2% וסיבות חיצוניות 5.2% מהפטירות (למ, בישראל ניכרת שונות משמעותית בשיעורי התמותה בין אזורים גיאוגרפיים שונים, כאשר חלק מההבדלים ניתן לשייך לפערים חברתיים-כלכליים הקיימים בישראל. מחקר שבוצע על ידי שמש ואלקנה (2002) הצביע על קשר ישיר בין שיעורי התמותה לבין מצב חברתי-כלכלי של היישובים בישראל. תרשים 9 מדגים את היחס בין התמותה הכללית לבין רמת היישוב, כפי שזו נמדדת על ידי מדד חברתי-כלכלי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. המחקר מגלה, אולי באופן לא מפתיע, כי ככל שרמת חברתית-כלכלית של היישוב גבוהה יותר, כך יורדים שיעורי התמותה הכללית באוכלוסייה. אולם באשר לרמות התחלואה הממצאים לא היו כה חד משמעיים. להבדיל מהתמותה, לא נתגלה מתאם בין רמת היישוב לבין שיעורי התחלואה בו. ייתכן ודבר זה נובע מריבוי פעילויות מניעה וגילוי מוקדם ביישובים מבוססים, שמצליחים למנועה הידרדרות בבריאותם של התושבים ולהשפיע באופן חיובי על מימדי התמותה ביישוב. תרשים 9. שיעורי תמותה מתוקננים* לפי מדד חברתי-כלכלי (יישובים עם 10,000 תושבים ויותר), y = x R 2 = מדד חברתי-כלכלי *) השיעורים מתוקננים לפי גיל לאלף תושבים מקור: שמש ואלקנה, ראה גם למ''ס ומשרד הבריאות,

37 פרק 2. אי-שוויון בבריאות: תמונת המצב בהשוואה בין ישובים המונים מעל 10,000 איש נמצאו שיעורים גבוהים יותר בישובים ערביים, כגון ג'סר א-זרקא (9.9) או קלנסווה (9.2), אך גם בישובים יהודיים מרמה סוציו אקונומית נמוכה, כגון קריית מלאכי (8.1) ושדרות (8.1). בחלק מהיישובים הערביים, כגון כפר קאסם או כפר מנדא נמצאו שיעורי תמותה מתוקננים נמוכים מהשיעור הארצי. מבחינת הפילוח לפי מחוזות, נתונים משנים מגלים שיעורי תמותה כללית גבוהים יותר באזורי דרום, צפון וחיפה (6.5, 6.3 ו- 6.3 בהשוואה לשיעור הארצי של 6.0) (למ''ס ומשרד הבריאות,.( העיון בנתוני שיעור התמותה ממחלות לב לפי אזורים גיאוגרפיים מלמד, כי בנפות צפת, חדרה, כנרת, עכו, יזרעאל וחיפה נצפו שיעורי תמותה גבוהים משמעותית ביחס לממוצע הארצי. ברמה היישובית, שיעורים נמוכים ביותר בתמותה ממחלות לב וכלי דם במוח נרשמו ביישובים יהודיים. המצב הוא הפוך בתמותה משאתות ממאירות (בקרב בני 40+): שיעורי תמותה נמוכים ביותר נמצאו ביישובים ערביים, ואילו גבוהים ביותר בישובים יהודיים. לפי נפות, נרשמו שיעורי תמותה מתוקננים משאתות ממאירות גבוהים יותר מהשיעור הארצי בנפות אשקלון וחיפה, ובמידה קטנה יותר בנפת תל אביב ונפת באר שבע. שיעורים נמוכים ביותר 12 נמצאו בנפת ירושלים ויהודה ושומרון. תרשים 10. שיעור תמותה מתוקנן ממחלות לב, לפי נפה בני 40+ ממוצע מקור: למ''ס ומשרד הבריאות, כולל עזה. הנתונים נאספו בתקופה לפני פינוי היישובים. 37